余翔，李旭，王擁軍

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨傷科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032)

康復(fù)是骨折治療的三大原則之一[1]。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的康復(fù)顯得尤為重要[2]。肱骨近端骨折作為常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，其發(fā)病率近年來呈不斷上升的趨勢[3]，但現(xiàn)有的肱骨近端骨折的術(shù)后康復(fù)方案往往比較死板，大多按照時(shí)間段來分配康復(fù)項(xiàng)目，而沒有考慮患者的個(gè)體差異[4]。本研究希望通過比較手術(shù)康復(fù)一體化模式和常規(guī)康復(fù)模式對肱骨近端骨折術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的療效，尋找一種科學(xué)合理、切實(shí)可行的臨床個(gè)體化康復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)有明確外傷史，且X線片和CT顯示為肱骨近端新鮮骨折；b)已行肱骨近端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，且手術(shù)時(shí)間不超過3 d；c)受傷前該肢體功能正常，無手術(shù)史；d)患者年齡為18～90歲；e)患者術(shù)前血紅蛋白>6.0 g/L，白蛋白>25 g/L，肝、腎、心、肺等功能均可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者為病理性骨折；b)患者有精神性疾??；c)患者合并神經(jīng)、動(dòng)脈損傷。

1.2 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在上海市第七人民醫(yī)院骨科接受肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療的肱骨近端骨折患者100例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：常規(guī)康復(fù)組和評分康復(fù)組，每組各50例。常規(guī)康復(fù)組中男19例，女31例；年齡為27～87歲，平均(58.24±14.52)歲；體重54～75 kg，平均(63.74±4.67)kg；身高147～178 cm，平均(164.90±6.96)cm。評分康復(fù)組中男22例，女28例；年齡27～86歲，平均(58.38±14.78)歲；體重52～76 kg，平均(63.24±6.07)kg；身高150～177 cm，平均(164.20±6.65)cm。兩組患者在性別、年齡、體重和身高等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 康復(fù)安全評分 根據(jù)《早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定》[5]表對兩組患者進(jìn)行打分，其中骨折的粉碎程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定性和軟組織的完整性三個(gè)項(xiàng)目由手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行打分。常規(guī)康復(fù)組評分為20～92分，平均(60.02±17.95)分。評分康復(fù)組評分為17～90分，平均(59.94±19.83)分。兩組患者在康復(fù)評分上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.4 康復(fù)方案 常規(guī)康復(fù)組根據(jù)指南制定康復(fù)方案。第一階段術(shù)后0～2周，以消腫止痛為主，包括冰敷、淋巴引流和肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等；第二階段術(shù)后2～4周，以被動(dòng)活動(dòng)為主，包括肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，鐘擺運(yùn)動(dòng)、等長收縮訓(xùn)練、肩胛胸壁活動(dòng)等；第三階段術(shù)后4～8周，以主動(dòng)活動(dòng)為主，包括肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)、等張訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)、健身車和彈力帶訓(xùn)練等；第四階段術(shù)后8～12周，追求恢復(fù)肌力和正常的關(guān)節(jié)節(jié)律，包括Biodex訓(xùn)練、拋接物訓(xùn)練和積極、主動(dòng)的抗阻范圍運(yùn)動(dòng)等。

評分康復(fù)組采用相同的康復(fù)項(xiàng)目，但是在康復(fù)時(shí)間上會(huì)根據(jù)康復(fù)安全的評分進(jìn)行調(diào)整。81～100分：第一階段0～3 d，第二階段3 d～2周，第三階段2～4周，第四階段4周以后；61～80分：第一階段0～1周，第二階段1～3周，第三階段3～6周，第四階段6周以后；41～60分：第一階段0～2周，第二階段2～4周，第三階段4～8周，第四階段8周以后；21～40分：第一階段0～3周，第二階段3～6周，第三階段6～12周，第四階段12周以后；0～20分：第一階段0～4周，第二階段4～8周，第三階段8～16周，第四階段16周以后。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 共4個(gè)觀測時(shí)間點(diǎn)：第1個(gè)時(shí)間點(diǎn)為康復(fù)治療前，即術(shù)后1d；另外3個(gè)為隨訪時(shí)間點(diǎn)，分別是術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月。主要結(jié)局指標(biāo)為兩組患者的肩關(guān)節(jié)Neer評分；次要結(jié)局指標(biāo)是兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括疼痛、螺釘松動(dòng)、骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭壞死等。

2 結(jié) 果

兩組患者共100例，每組50例。共有91例患者完成隨訪，其中常規(guī)康復(fù)組45例，評分康復(fù)組46例。

2.1 基線期比較 兩組患者的一般資料和康復(fù)安全評分的基線期比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)康復(fù)組術(shù)后第1天(康復(fù)治療前)的肩關(guān)節(jié)Neer評分為(9.22±2.76)分；評分康復(fù)組術(shù)后第1天(康復(fù)治療前)的肩關(guān)節(jié)Neer評分為(9.92±2.78)分。兩組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的基線期數(shù)據(jù)比較

2.2 肩關(guān)節(jié)Neer評分比較 統(tǒng)計(jì)方法采用雙因素重復(fù)測量分析。首先進(jìn)行球形假設(shè)，本研究中球形檢驗(yàn)結(jié)果P=0.000，提示數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，應(yīng)以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)。

2.2.1 組內(nèi)比較 本研究中時(shí)間和分組時(shí)間均P<0.05，提示兩組患者的肩關(guān)節(jié)Neer評分分值在術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈逐漸上升的趨勢(見圖1)。

2.2.2 組間比較 兩組間的的方差分析結(jié)果顯示P=0.02，提示兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評分康復(fù)組的Neer評分分值更高(見圖1)。

2.2.3 3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的Neer評分比較 評分康復(fù)組在術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月的Neer評分均顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但兩組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的Neer評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

圖1 兩組患者肩關(guān)節(jié)Neer評分比較

表2 兩組患者3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的Neer評分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間常規(guī)康復(fù)組共發(fā)生并發(fā)癥9例，包括6例疼痛劇烈，2例內(nèi)固定松動(dòng)和1例骨折移位；評分康復(fù)組發(fā)生并發(fā)癥4例，均為疼痛劇烈。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疼痛劇烈患者予以對癥處理，并適當(dāng)減少關(guān)節(jié)的ROM訓(xùn)練；內(nèi)固定松動(dòng)患者予以外固定保護(hù)制動(dòng)；骨折移位患者采取二次手術(shù)，重新切開復(fù)位更換內(nèi)固定。

3 討 論

3.1 康復(fù)安全和手術(shù)康復(fù)一體化 自從1958年AO提出“復(fù)位、固定、康復(fù)鍛煉”的骨折治療原則以來，康復(fù)就始終是骨折治療中密不可分的一部分[6]。但現(xiàn)有的康復(fù)模式卻比較死板[7]，康復(fù)師往往是照搬康復(fù)指南在不同的時(shí)間段給予患者不同的康復(fù)項(xiàng)目，很少考慮患者的個(gè)體差異[8]。有的患者骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不確切，軟組織毀損嚴(yán)重，常規(guī)的康復(fù)方案可能造成螺釘松動(dòng)、骨折再移位[9]；有的患者骨折類型簡單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，普通的康復(fù)方案反而延緩患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)師或許會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況對方案作出一些調(diào)整，但他們對手術(shù)情況的了解僅僅來自術(shù)前及術(shù)后的影像學(xué)資料和手術(shù)記錄，不僅不直觀而且需要相當(dāng)專業(yè)的骨科學(xué)知識支持[11]。針對臨床上這種“手術(shù)-康復(fù)分離”的現(xiàn)象，許多學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)很多因素都和康復(fù)效果息息相關(guān)，充分考慮各種相關(guān)因素，才能制定出最適合的個(gè)體化康復(fù)方案[12]。本研究中采用的《早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評定》表[5]，由手術(shù)主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行打分，主要內(nèi)容包括骨折的粉碎程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定性和軟組織的完整性，最后以分值高低來指導(dǎo)臨床康復(fù)，從而達(dá)成手術(shù)康復(fù)一體化的目的。

3.2 評分康復(fù)模式改善肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)越性 肩關(guān)節(jié)由肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)，是人體活動(dòng)度最大、最靈活的關(guān)節(jié)，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等各個(gè)方向的活動(dòng)[13]。肱骨近端骨折作為常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，其術(shù)后的康復(fù)將極大地影響患者的肩關(guān)節(jié)功能[14]。常規(guī)的康復(fù)方案一般分為四個(gè)階段：第一階段消腫止痛，第二階段被動(dòng)活動(dòng)，第三階段主動(dòng)活動(dòng)，第四階段恢復(fù)肌力和節(jié)律[15]。本研究中的兩種康復(fù)模式在具體的康復(fù)項(xiàng)目上并沒有區(qū)別，但評分康復(fù)模式會(huì)在評估患者的康復(fù)安全后，根據(jù)評分結(jié)果加速或者減緩各個(gè)階段的運(yùn)行時(shí)間。評分較高的患者往往年紀(jì)輕、體質(zhì)好、骨密度正常、不合并其他系統(tǒng)疾病、骨折類型也比較簡單、軟組織的損傷小，這類患者在術(shù)后就可以接受積極的康復(fù)治療，盡快通過消腫期和被動(dòng)活動(dòng)期，較早期的開始主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練，幫助患者早日恢復(fù)正常生活和工作；而有些年老體弱的患者基礎(chǔ)疾病多、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎、內(nèi)固定螺釘把持力不強(qiáng)，康復(fù)安全的評分較低，其術(shù)后的康復(fù)方案需要適當(dāng)保守，以消腫止痛和等長訓(xùn)練為主，在保證患者耐受的情況下逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和等張收縮練習(xí)。

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)是兩組患者的肩關(guān)節(jié)Neer評分[16]，通過隨訪發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期(術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月)評分康復(fù)的肩關(guān)節(jié)功能要優(yōu)于常規(guī)康復(fù)，而在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的隨訪結(jié)果則顯示兩組的肩關(guān)節(jié)功能無明顯差異。說明評分康復(fù)的康復(fù)效率要高于常規(guī)康復(fù)，患者的恢復(fù)速度更快。但兩者的遠(yuǎn)期結(jié)果差別不大，常規(guī)康復(fù)的優(yōu)良率為73.33%，評分康復(fù)為82.61%，大部分患者最終都能獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能。

3.3 兩種康復(fù)模式術(shù)后并發(fā)癥的差異 肱骨近端骨折術(shù)后的并發(fā)癥主要包括疼痛、螺釘穿出、骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)、骨折不愈合、肱骨頭壞死吸收和肩關(guān)節(jié)黏連等[17-18]，其發(fā)生率可高達(dá)32.8%[19]。在本研究中常規(guī)康復(fù)組45例患者共發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為20.0%；評分康復(fù)組46例患者共發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.7%。評分康復(fù)組的并發(fā)癥更少，但兩組的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明評分康復(fù)模式在提高康復(fù)效率的同時(shí)并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。常規(guī)康復(fù)組的并發(fā)癥包括6例疼痛劇烈，2例內(nèi)固定松動(dòng)和1例骨折移位；評分康復(fù)組的4例均為疼痛劇烈。兩者比較可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)組的并發(fā)癥種類更多、更嚴(yán)重，特別是1例發(fā)生了骨折移位，導(dǎo)致患者不得不接受再次手術(shù)，重新切開復(fù)位更換內(nèi)固定，對患者的身心造成了極大地傷害。而評分康復(fù)組由于對患者進(jìn)行了康復(fù)安全評估，對低分患者采取了延緩康復(fù)進(jìn)程，早期等長訓(xùn)練，晚期ROM訓(xùn)練，因此未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)也沒有耽誤患者最終的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.4 本研究的局限性 本研究共收集病例100例，完成隨訪者91例，常規(guī)康復(fù)組45例，評分康復(fù)組46例。兩組患者在康復(fù)治療前都進(jìn)行了常規(guī)的康復(fù)安全評分，其中常規(guī)康復(fù)組高分患者(評分>60分)共22例，低分患者(評分<40分)共11例；評分康復(fù)組高分患者(評分>60分)共24例，低分患者(評分<40分)共10例。由于低分組患者數(shù)量較少，病例數(shù)量不足以支撐有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。希望后期能夠組織多中心聯(lián)合課題，擴(kuò)大病例收集，延長隨訪時(shí)間，觀察評分康復(fù)模式的長期臨床療效，為此康復(fù)模式奠定堅(jiān)實(shí)的臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

綜上所述，手術(shù)康復(fù)一體化模式治療肱骨近端骨折較常規(guī)康復(fù)模式能夠顯著提高康復(fù)效率，同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，符合個(gè)體化治療的原則，可在臨床中推廣應(yīng)用。