蔡紀芳

(廊坊市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河北 廊坊065700)

良好的術后鎮(zhèn)痛能降低患者的術后并發(fā)癥和改善預后。阿片類藥物具有術后鎮(zhèn)痛效果肯定、使用方便、副作用較少等優(yōu)點，目前在臨床上已得到廣泛應用。有研究證實阿片類藥物可抑制機體的免疫功能，尤其對慢性肝炎病毒感染孕婦[1]。羥考酮是一種半合成阿片類藥物，可興奮μ和κ雙受體，鎮(zhèn)痛作用效價與嗎啡相當，但羥考酮主要是通過興奮κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2]。但二者對患者免疫功能的影響還有待商榷。本研究擬比較羥考酮與嗎啡對慢性乙型肝炎(乙肝)病毒感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦Th細胞的影響以及鎮(zhèn)痛作用、不良反應等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2017年12月我院慢性乙肝病毒感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦72例，年齡21-38歲，身高153-171 cm，體質(zhì)量59-82 kg，孕37-41周，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級，肝功能child分級A-B級。入選標準：①術前肝腎心肺功能正常；②單胎、足月產(chǎn)婦；③胎兒檢查正常。排除標準：①妊娠期高血壓、糖尿??；②對阿片藥物過敏或禁忌；③慢性肺臟疾病、消化道疾病、高碳酸血癥、凝止血功能異常。按數(shù)字表法將患者隨機分為A組和B組，每組36例。

1.2 方法

入室后開放上肢靜脈通路，輸注復方乳酸鈉擴容，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、血壓、SpO2等。所有產(chǎn)婦均采用腰-硬麻醉，麻醉平面控制在T6左右。2組產(chǎn)婦術畢采用自控鎮(zhèn)痛泵行術后鎮(zhèn)痛。A組鎮(zhèn)痛泵輸入0.8 mg·kg-1羥考酮(用生理鹽水稀釋至100 ml)，背景速度2 ml·h-1，追加劑量2 ml·15 min-1。B組鎮(zhèn)痛泵輸入0.8 mg·kg-1嗎啡,用藥方法與A組相同。

1.3 觀察指標

①收集2組ASA分級、年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、手術時間等基礎數(shù)據(jù)。②記錄2組術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h的宮縮VAS評分、BCS評分。VAS評分標準[3]：無痛0分；輕度疼痛1-3分；中度疼痛4-6分；重度疼痛7-10分。BCS 評分標準[4]:明顯疼痛為0分；咳嗽時明顯疼痛為1分；咳嗽時有痛感為2分；深呼吸時無痛感為3分；咳嗽時無痛感為4分。③記錄2組術畢即刻、術后24 h、術后48 h、術后72 h的外周血Th1、Th2細胞含量及IL-2濃度水平。采用guava easyCyte 6HT-2L(美國Merck Millipore公司)檢測外周血單個核 細胞中Th1、Th2細胞含量。采用ELISA法(上海康朗生物科技有限公司提供試劑盒)檢測外周血IL-2 濃度水平。④記錄2組術后自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量以及術后不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組產(chǎn)婦ASA分級、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 2組產(chǎn)婦術后不同時點宮縮VAS評分及BCS 評分比較

A組術后 6 h、12 h、24 h 及48 h的宮縮 VAS 評分低于B組(P<0.05)，BCS 評分高于B組 (P<0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術后宮縮 VAS評分及BCS 評分比較分)

2.3 2組產(chǎn)婦不同時點Th1、Th2細胞含量變化

A組術后24 h和48 h的Th1、Th2細胞含量高于 B組(P<0.05)；術后72 h的 Th2細胞含量高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不同時點Th1、Th2細胞含量變化

與術畢時比較，aP<0.05

2.4 2組產(chǎn)婦不同時點 IL-2濃度水平比較

2組術畢時IL-2濃度水平無明顯差異(P>0.05)。A組術后24 h、48 h、72 h的IL-2的濃度水平高于B組(P<0.05)，見表 4。

2.5 2組產(chǎn)婦PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應比較

A組PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥用量少于B組(P<0.05)。 2組術后不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表4 2組產(chǎn)婦不同時點 IL-2 濃度水平比較

與術畢時比較，aP<0.05

表5 2組產(chǎn)婦PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應比較

3 討論

有效的術后鎮(zhèn)痛有利于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復，但為了避免術中產(chǎn)婦血壓、心率的過度下降，麻醉平面一般控制在 T6左右，難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，因此鎮(zhèn)痛藥物的選擇非常重要[5]。本研究顯示，2種鎮(zhèn)痛藥物均能滿足剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需要，但A組PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥用量少于B組，說明羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡。嗎啡是經(jīng)典的阿片類藥物，但因易成癮性及呼吸抑制等不良反應限制了其在臨床上的應用。羥考酮是一種半合成的阿片 μ 和 κ 受體激動藥，其鎮(zhèn)痛作用機制與嗎啡相似，主要作用于平滑肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明，羥考酮主要通過興奮κ阿片受體會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛作用，不會對胃腸道蠕動和呼吸產(chǎn)生抑制作用，有效性和安全性明顯優(yōu)于興奮阿片μ受體的藥物[6]。此外羥考酮給藥后2-3 min即可起效，大約1 h可達穩(wěn)態(tài)血濃度。本研究顯示，A組術后 6 h、12 h、24 h 及 48 h 的宮縮 VAS 評分低于B組(P<0.05)，BCS 評分高于B組 (P<0.05)，表明羥考酮可較好的緩解產(chǎn)婦宮縮痛、明顯提高術后舒適度[7]。

最近研究[8]表明，阿片類藥物可對患者的細胞免疫功能產(chǎn)生不良的影響。選擇性激動阿片μ受體可抑制 T細胞增殖，而激動κ受體則不會產(chǎn)生此類影響[9]。Th1、Th2是CD4+ T細胞的2個亞型，其中Th1主要介導與細胞毒和局部炎癥有關的免疫應答，在抗病原體感染中發(fā)揮重要作用；而Th2可分泌大量的IL-4、IL-10等抑炎因子，起免疫抑制作用。正常情況下，Th1和Th2細胞功能處于動態(tài)平衡狀態(tài)。已有多項研究證實了Th1、Th2的平衡狀態(tài)參與了HBV 感染后的免疫反應，在清除乙肝病毒的同時又可引起肝臟損傷，在慢性乙肝感染患者的臨床轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用[10-12]。慢性HBV感染可引起Th1細胞耗竭，Th2細胞相對增加，Th1、Th2的平衡狀態(tài)被打破，導致機體免疫功能紊亂，因而任何能使Th1、Th2的平衡狀態(tài)恢復正常的因素均有利于 HBV 的清除和肝功能的改善[13]。IL-2主要由 Th1細胞分泌，IL-2水平可反映免疫活性狀態(tài)，當機體細胞免疫功能抑制時，其誘生IL-2的水平會降低[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)A 組術后Th1、Th2細胞含量、IL-2 的濃度水平高于 B組，表明羥考酮與嗎啡相比，可明顯增強產(chǎn)婦的免疫功能，可能與羥考酮主要激動κ受體、對患者的免疫功能影響較小有關[15]。本研究的局限性:納入對象均為肝功能正常的病毒攜帶者，羥考酮對肝功能重度異常產(chǎn)婦的影響如何，還有待于進一步研究。另外本研究樣本量較小，本研究顯示2組術后不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，與嗎啡相比，羥考酮應用于慢性乙肝剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能提供良好的術后鎮(zhèn)痛，并有效激活免疫功能，有利于產(chǎn)婦的術后康復。