劉 鍵,李明東,陳 科,王先安,林明俠

(海南省人民醫(yī)院 1.脊柱外科；2.創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?70311)

Kümmell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的一種特殊類型[1]，此前在臨床中認識較少，常常誤診或漏診，造成患者生活質(zhì)量下降甚至致殘。Kümmell病本質(zhì)上為陳舊性椎體骨折不愈合[2]，所以常規(guī)的臥床及藥物等保守治療無效，傳統(tǒng)開放性內(nèi)固定手術(shù)因創(chuàng)傷大，手術(shù)風險高，同時骨質(zhì)疏松致椎體對內(nèi)固定的把持力下降易引起內(nèi)固定的失效導致手術(shù)失敗等原因，在臨床中應用較少[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)創(chuàng)傷小，能迅速、有效緩解疼痛，目前較多的運用于臨床上治療Kümmell病，我院2017年1月-2018年12月期間，共收治Kümmell患者23例，均采用PKP治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月-2018年12月期間收治OVCFs患者164例，其中Kümmell病患者23例，均采用PKP治療，獲得隨訪有21例患者，其中男7例，女14例；年齡67-89 歲，平均73歲；所有患者均只有一個椎體發(fā)生陳舊性椎體骨折不愈合，其中發(fā)生在T11椎體1例，T12椎體6例，L1椎體8例，L2椎體6例。有3例患者除外一個椎體的陳舊性椎體骨折不愈合，還合并有其它椎體的新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。13例患者有輕微外傷，當時無明顯疼痛癥狀或只有輕微疼痛，無外傷再次出現(xiàn)疼痛，遷延不愈；8例患者記憶中無明確外傷史，臨床表現(xiàn)為慢性胸腰背部疼痛，進行性加重，體位改變時疼痛明顯，無下肢神經(jīng)癥狀。入院時距離受傷或出現(xiàn)胸腰背部疼痛時間為4-36個月，所有患者均有慢性胸腰背痛，臥床時疼痛不明顯，坐起或行走時疼痛明顯加重。術(shù)前均拍胸腰椎X線片、CT和 MRI，所有患者均可見病變椎體內(nèi)“真空征”或“裂隙征”，11例患者有“開合征”，MRIT1 加權(quán)像為低信號；T2加權(quán)像及抑脂像呈均勻且邊界清楚的高信號。

1.2 手術(shù)方法

采用局醉，無法耐受疼痛患者采用全麻，俯臥位，C型臂X光機透視下定位，得到標準清晰的椎弓根影像，標記體表皮膚穿刺點，消毒鋪巾，一般采用單側(cè)穿刺，切開皮膚及筋膜層，切口約0.4 cm，由正位椎弓根的外上方(左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘)經(jīng)皮穿刺，將穿刺針置入椎弓根，通過椎弓根時根據(jù)椎體內(nèi)裂隙的位置方向，調(diào)整穿刺針的方向，盡量將穿刺針預計能通過椎體內(nèi)裂隙處，將穿刺針針尖穿至椎體后緣2-3 mm，插入導針，退出穿刺針，沿導針置入工作通道，使工作通道的前端位于椎體后緣2-3mm處，置入骨鉆，緩慢鉆入骨鉆，骨鉆一般能通過裂隙處，并達椎體前1/3，取出，置入球囊，注入造影劑擴張球囊，球囊達上下終板或邊緣，或球囊壓力達到300Psi后退出球囊，調(diào)制骨水泥，在拉絲后期緩慢注入骨水泥，連續(xù)透視下觀察骨水泥流向及分布，觀察患者雙下肢感覺及運動情況，監(jiān)測生命體征。骨水泥注入量在4.5-9 ml，骨水泥固化后拔出工作通道，縫合一針，腔鏡貼覆蓋。

1.3 術(shù)后

術(shù)后患者臥床24小時，之后佩戴腰圍坐起及下床活動，復查術(shù)后X線片，給予并指導抗骨質(zhì)疏松藥物治療，一般術(shù)后3天切口拆線出院。

1.4 療效評價

采用VAS及X線片上術(shù)椎椎體前緣高度來評估手術(shù)療效；記錄患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的VAS評分；測量患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的術(shù)椎椎體前緣高度變化，術(shù)椎椎體前緣高度百分比=(術(shù)椎椎體前緣高度/術(shù)椎上下正常椎體前緣高度平均值)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

20例患者在局麻下完成手術(shù)，1例患者因無法耐受俯臥位及疼痛，采用全麻手術(shù)；有4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中1例為椎前滲漏，3例為上下椎間隙滲漏，無椎管內(nèi)滲漏；2例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏時骨水泥注入量不足，再通過對側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥，其余19例患者采用單側(cè)椎弓根穿刺完成手術(shù)；手術(shù)時間30-75 min，平均42 min；術(shù)中、術(shù)后無神經(jīng)損傷病例，無骨水泥毒性反應病例。隨訪時間3- 26 個月，平均13個月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時，VAS評分分別為8.05±1.02、2.24±0.70、2.14±0.57，術(shù)后及末次隨訪時的VAS評分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時，術(shù)椎椎體前緣高度百分比分別為32.6%±6.4%、57.7%±11.3%、54.8%±10.9%，術(shù)后及末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)(表1)。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的VAS評分及術(shù)椎椎體前緣高度百分比

圖1 患者，女，82歲，腰1椎體Kümmell病，合并腰3椎體壓縮性骨折，a、b圖：術(shù)前腰椎X線片示腰1椎體“裂隙征”。C圖：術(shù)前腰椎CT示腰1椎體“蛋殼樣”，椎體內(nèi)有骨小梁消失區(qū)域，周圍可出現(xiàn)骨質(zhì)的硬化。d、e圖：腰1椎體加大骨水泥注入量，并遺留骨水泥拖尾，使骨水泥鉚合在椎體內(nèi)，同時腰3椎體行PKP手術(shù)。

3 討論

研究證實[4]，椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙征(IVC)是kummell病的特征性影像學表現(xiàn)，IVC是因為椎體內(nèi)出現(xiàn)慢性缺血性骨壞死，骨小梁吸收，椎體內(nèi)缺損區(qū)域內(nèi)填充有氣體或液體，而在X線片上就表現(xiàn)為椎體內(nèi)的“真空征”或“裂隙征”[5，6]，在有些患者的動力位X線片甚至可出現(xiàn)“開合征”，是指站立位時椎體壓縮閉合，椎體高度嚴重丟失，而臥位時椎體張開，高度有明顯恢復，提示椎體的不穩(wěn)定，假關(guān)節(jié)形成。CT上椎體內(nèi)顯示呈“蛋殼樣”[7]，椎體內(nèi)有骨小梁消失區(qū)域，周圍可出現(xiàn)骨質(zhì)的硬化。MRI的T1加權(quán)像椎體呈低信號，椎體的T2加權(quán)像和抑脂像顯示有均勻且邊界清楚的高信號區(qū)[8，9]。有上述特征性影像學證據(jù)，再結(jié)合患者表現(xiàn)為慢性進行性加重的胸腰背部疼痛，體位改變時明顯，一般可明確診斷為kümmell病。

Kümmell病椎體內(nèi)有骨缺損區(qū)域，內(nèi)填充有氣體或液體，使得上下骨之間形成假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是患者出現(xiàn)胸腰背部疼痛的主要因素，通常假關(guān)節(jié)無法通過保守治療獲得治愈；而傳統(tǒng)的開放手術(shù)需截骨矯形，并植入內(nèi)固定物固定椎體，恢復脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，風險高，且存在因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)對內(nèi)固定把持力下降致內(nèi)固定松動、脫落導致手術(shù)失敗可能，一般臨床中對于Kümmell病患者不合并有神經(jīng)癥狀者，很少采用開放手術(shù)治療[10]；目前臨床中針對Kümmell病患者的治療多采用PKP微創(chuàng)手術(shù)。本研究結(jié)果提示治療Kümmell病骨水泥的注入量要明顯大于治療OVCFs，因為在Kümmell病中，椎體內(nèi)有骨壞死形成的腔隙，其內(nèi)不含有骨小梁，當一定量的骨水泥注入時，只會在腔隙內(nèi)形成團塊狀，而無法像骨水泥在OVCFs的椎體內(nèi)彌散，若仍按照OVCFs患者中的骨水泥注入量，骨水泥很可能在腔隙內(nèi)形成團塊并活動，而無法達到穩(wěn)定椎體，消滅假關(guān)節(jié)的作用，并且骨水泥有移位、脫落的風險，本組患者的骨水泥注入量最大的有9 ml，就是通過增加骨水泥的注入量使得骨水泥可以更加緊密的嵌入椎體內(nèi)空隙，避免骨水泥移位；術(shù)中通過工作通道使用注射器抽吸腔隙內(nèi)的液體，并用最小號刮匙搔刮椎體裂隙處的腔壁，因為Kümmell病的椎體裂隙內(nèi)通常有液體存在，并且裂隙腔的四壁有纖維膜覆蓋，這些都妨礙了骨水泥向椎體松質(zhì)骨的彌散及鉚合，通過抽吸液體及刮除纖維膜可以增加骨水泥與松質(zhì)骨間的接觸，使骨水泥更好的彌散及鉚合，減少骨水泥移位的風險；遺留工作通道的骨水泥拖尾，“人為”的給椎體內(nèi)的骨水泥增加了一個“鉚釘”固定于椎體內(nèi)，這個骨水泥拖尾柱與骨水泥直接連接，增加了骨水泥的穩(wěn)定性。

通過本組患者臨床觀察，采用PKP治療Kümmell病，手術(shù)創(chuàng)傷小，能部分恢復椎體高度，止痛效果確切，并發(fā)癥少，使患者快速康復，療效滿意。