劉金鵬，張二偉,張格慶,白夢媛,費 瑜

(吉林大學第二醫(yī)院 心內(nèi)科,吉林 長春130041)

左心耳(LAA)是從左心房起始的指狀延伸，具有緩解心房壓力和分泌心房肽等作用[1,2]。有研究顯示，復雜的LAA結構和功能與持續(xù)性房顫(PeAF)病理過程有關[3-6]，但也有不同的報道[7]，為此，本文對PeAF患者LAA結構功能進行檢測，并探討GRP78、 CHOP和 Beclin-1與LAA結構和功能關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

依據(jù)《心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018》[8]和《赫爾辛基宣言》，選擇2017年1月-2018年4月我院行食道超聲心動圖(TEE)的陣發(fā)性AF(PAF)和PeAF患者，前者27例，男15例，女12例，年齡63.56±11.29歲，后者18例，男12例，女6例，年齡69.72±10.59歲。兩組患者經(jīng)詢問病史、體格檢查、有關實驗室、常規(guī)心電圖及心臟超聲等檢查后比較一般資料，結果具有可比性。惡性腫瘤，內(nèi)分泌性及自身免疫性疾病，嚴重的心、肝、腎功能不全，感染性疾病，肺纖維化，急性心梗，心肌病，風心病，嚴重高血壓未控制(血壓≥160/100 mmHg)，近期(1個月內(nèi))重大手術史等均排除本研究范圍之外。

1.2 實驗方法

用彩色多普勒超聲儀(Philips iE33，荷蘭)在LAA的長軸切面測量如下指標。

1.2.1LAA的形態(tài)結構 在LAA最大舒張狀態(tài)時：①測量左心房與 LAA壁交界點至LAA與左上肺靜脈交界點的距離，即LAA開口的寬度(LAAW)；②測量LAAW中點至LAA頸部的距離，即LAA長度(LAAL)。

1.2.2LAA的功能 將取樣線與LAA長軸角度調到最小，在AF節(jié)律下使用脈沖多普勒：①測量LAA血流頻譜中的最大正向流速，即LAA排空速度(LAA-EV);②測量LAA血流頻譜中的最大負向流速，即LAA充盈速度(LAA-FV)。

1.2.3采集所有患者肘靜脈血，將5 ml的血液以3 000 r/min 離心，10 min后收取上清，-80℃保存待測。葡萄糖調節(jié)蛋白78(GRP78)、CCAAT/增強子結合蛋白同源蛋白(CHOP)和 Beclin-1 的水平采用ELISA檢測。試劑盒購于塔爾德生物技術有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 PeAF患者血漿GRP78、 CHOP和Beclin-1水平與左心耳結構功能的變化

與PAF組比較，PeAF組血漿 GRP78、CHOP 和 Beclin-1 的水平以及LAAW、LAAL均明顯升高，而LAA-EV、LAA-FV均明顯降低(P<0.05)(見表1)。

表1 PeAF患者血漿GRP78、CHOP和Beclin-1水平與左心耳結構功能的變化

*P<0.05，與 PAF組相比

2.2 相關分析

LAAW和LAAL分別與血漿GRP78、CHOP和Beclin-1水平呈明顯正相關(r=0.571，r=0.592；r=0.498，r=0.439；r=0.419，r=0.500，均P<0.05)；LAA-EV和LAA-FV分別與血漿GRP78、CHOP和Beclin-1水平呈明顯負相關(r=-0.599，r=-0.480；r=-0.421，r=-0.438；r=-0.487，r=-0.526，均P<0.05)。

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn),LAA口部主要是由富含彈性纖維的膠原層組成，其內(nèi)有少量散雜的心肌細胞，但沒有血管成分。它是多條優(yōu)勢傳導通路如Bachmann束、Marshal韌帶等交匯處,成為潛在的折返性心律失常的關鍵傳導區(qū)，因此它是房性心律失常產(chǎn)生和維持的重要部位[9]。有研究發(fā)現(xiàn) PeAF患者LAAW明顯大于PAF患者，舒張期 LAA-EV明顯小于非PeAF患者[3,4]。還有研究發(fā)現(xiàn),隨著AF病程的延長，心房與心室也會發(fā)生相應變化，如左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、 LAAW、 LAAL增大，左心室射血分數(shù)、LAA-EF、LAA-EV、LAA-FV降低等[5]。本研究結果與文獻報道大致相符，進一步證明PeAF患者存在LAA結構和功能異常。

以往的研究顯示AF心房肌組織和心耳組織中有GRP78、CHOP、 GRP94和Beclin-1表達，它們與心房內(nèi)徑增大呈正相關[10-12]，但近年來有關PeAF與LAA形態(tài)結構和功能的關系越來越受到人們重視。Kishima H回顧性研究了225名患者(PeAF76例，PAF70例，對照組79例)，并用超聲心動圖和計算機斷層掃描研究LAA形態(tài)與其重塑的關系，結果發(fā)現(xiàn)PeAF的發(fā)生與非雞翼型LAA的高發(fā)病率相關，它的重塑可導致LAA形態(tài)學改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)PeAF患者血漿 GRP78、CHOP 和 Beclin-1的水平升高，且與LAAW、LAAL、LAA-EV和LAA-FV密切相關，提示GRP78、CHOP 和 Beclin-1影響了PeAF 患者LAA結構和功能。GRP78和CHOP是一種與內(nèi)質網(wǎng)膜上啟動未折疊蛋白反應跨膜蛋白相結合的結合蛋白，在內(nèi)質網(wǎng)應激時，它們與跨膜蛋白分離，并啟動未折疊蛋白反應，同時激活一系列細胞凋亡信號途徑，導致細胞凋亡，因而它是內(nèi)質網(wǎng)應激的標志性蛋白。Beclin-1是細胞發(fā)生自噬的一種關鍵蛋白，作為一種調控自噬和凋亡之間平衡的重要連接分子，它的升高不僅預示細胞發(fā)生自噬，而且預示著細胞凋亡發(fā)生。PeAF患者發(fā)生的內(nèi)質網(wǎng)應激在引起心房細胞凋亡的同時，可誘導細胞自噬，這種自噬是一種適應性反應，對維持基本的細胞代謝中起著重要作用，當嚴重的內(nèi)質網(wǎng)應激不能被自噬所逆轉，過度自噬將再一次啟動細胞凋亡途徑，加重心房細胞凋亡，這種內(nèi)質網(wǎng)應激和自噬相互影響相互作用，改變了PeAF患者LAA 結構，并影響了它的功能，而功能改變可促進結構重構，結果導致PeAF的發(fā)生和持續(xù)。

引起PeAF患者內(nèi)質網(wǎng)應激和自噬變化的確切因素還不十分清楚，結合文獻我們推測可能是與下列因素有關：①LAA解剖特點和血流動力學引起LAA壓力過高，當LAA入口明顯增寬,并呈球形或半球形改變不能緩解壓力時，過高的壓力迫使心房細胞能量代謝障礙和鈣超載，它們可以引起內(nèi)質網(wǎng)應激[14]，進而誘發(fā)自噬。②過高壓力可刺激LAA壓力感受器，促進神經(jīng)內(nèi)分泌物質釋放，如利鈉肽，腎素血管緊張素系統(tǒng)等，它們可引起內(nèi)質網(wǎng)應激[6,11,15]，進而誘發(fā)自噬。③LAA壓力過高可使機體發(fā)生氧化應激[16]和炎癥反應，進而激活內(nèi)質網(wǎng)應激，造成LAA組織損傷，同時誘導機體發(fā)生自噬。

綜上所述，本研究進一步證明了LAA結構功能異常與PeAF有關，發(fā)現(xiàn)內(nèi)質網(wǎng)應激和自噬是LAA結構功能改變的原因之一。但本研究還存在收集的病例數(shù)較少以及未對內(nèi)質網(wǎng)應激和自噬導致PeAF患者LAA結構功能改變的具體信號通路進行研究的不足。因此，相關內(nèi)容有待于進一步深入研究。