范 雪，楊 俏，李藝瑋，韓 偉

(吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

適當選擇潮氣量是機械通氣患者的關鍵。目前外科手術術中潮氣量的選擇采用了肺保護性公式Vt=7cc/kg，然而，這個公式在科學文獻中是不被支持的[1,2]。有研究表明，用力肺活量與肺容量的相關性較預測體重與肺容量的相關性更強[3]，所以用力肺活量可能非常適合于幫助確定最佳的潮氣量。國外已有文獻提出了肺中心公式Vt=FVC/8，并證明了其在胸外科手術術中選擇的潮氣量較肺保護性公式產生的潮氣量更能適應所有患者[3]。但對于除胸外科手術的其他手術，肺中心公式是否適用，尚無定論。本研究通過比較腹腔鏡下胃癌根治術術中采用兩個公式得到的不同潮氣量進行機械通氣時呼吸力學相關指標的變化，探討肺中心公式能否為腹腔鏡下胃癌根治術術中潮氣量的選擇提供另一種方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料研究時間自2017年9月至2018年4月，選取期間于吉林大學第一醫(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術的患者共120例作為研究對象，納入標準如下：1)術前最近(<2個月)做過肺功能檢查； 2)使用大口徑氣管插管(至少7.0 mm單腔)的受控機械通氣的全身麻醉。 排除標準如下：1)年齡<18歲；2)合并呼吸系統疾病、肺功能不全者；3)合并循環(huán)系統疾病、心功能不全者；4)在肺功能測定時留置胸膜導管。

1.2 分組方法按照術前所有患者肺功能檢查計算出的用力肺活量將研究對象分為三組，小于2 600 ml組共42例，命名為A組(隨機分為等量的兩小組a1、a2)；大于2 600 ml，小于3 800 ml組共38例，命名為B組(隨機分為等量的兩小組b1、b2)；大于3 800 ml 組共40例，命名為C組(隨機分為等量的兩小組c1、c2)。其中a1、b1、c1組采用肺中心公式計算的潮氣量進行機械通氣，a2、b2、c2組采用肺保護性公式計算的潮氣量進行機械通氣。

1.3 麻醉方法術前禁食8 h，所有患者均未用術前藥，入室后開放外周靜脈，滴注0.9%氯化鈉溶液8-10 mL·kg-1·h-1，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、Narcotrend。麻醉誘導各組均使用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg。插管后連接呼吸機，按實驗要求設置潮氣量，氧流量為2 L/min，I/E比為1∶2，吸入氧濃度為100%。全麻維持：以靜脈微泵的形式持續(xù)泵注丙泊酚4-8 mg/( kg·h)和瑞芬太尼6-8 μg/(kg·h)，術中間斷靜脈注射順式阿曲庫胺以維持肌松，按需追加芬太尼，Narcotrend麻醉深度維持于D2-E1水平。

1.4 監(jiān)測指標分別于機械通氣后1h(T1)、2h(T2)、3h(T3)記錄患者氣道峰壓、氣道平臺壓、呼氣末二氧化碳分壓、動態(tài)肺順應性。

2 結果

2.1 一般情況比較每大組中兩小組患者的年齡、性別構成、體重、體重指數進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、表2和表3。

表1 a1與a2組患者的一般情況各指標比較

注：體重指數=體重(kg)/身高(m)2

表2 b1與b2組患者的一般情況各指標比較

表3 c1與c2組患者的一般情況各指標比較

2.2 各組患者各時間點呼吸力學參數的變化比較在T1、T2、T3三個時刻，a2組的氣道峰壓、氣道平臺壓均比a1組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；在T1、T2、T3三個時刻，a2組的呼氣末二氧化碳分壓均比a1組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩小組的動態(tài)肺順應性差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

b1組與b2組在氣道峰壓、氣道平臺壓、呼氣末二氧化碳分壓、肺動態(tài)順應性上的差異均無統計學意義，見表5。

c1組比c2組的呼氣末二氧化碳分壓明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，在氣道峰壓、氣道平臺壓、肺動態(tài)順應性上的差異無統計學意義，見表6。

表4 a1與a2組患者各時間點呼吸力學參數的比較

注：1)與a1組比較，P<0.05

表5 b1與b2組患者各時間點呼吸力學參數的比較

表6 c1與c2組患者各時間點呼吸力學參數的比較

注：1)與c1組比較，P<0.05

3 討論

外科手術術中進行機械通氣時潮氣量的選擇至關重要，潮氣量過小不能達到通氣需求，潮氣量過大易導致肺損傷。呼吸機相關肺損傷的機制復雜，但有證據表明，潮氣量過大、通氣時間過長等引起肺泡過度舒張以及肺泡反復開放/閉合循環(huán)，導致了損傷[4]。因此，小潮氣量和呼氣末正壓已逐漸被采用，目的是減少氣壓傷和容積傷。但是，應用呼吸機時減少潮氣量往往會增加肺不張的發(fā)生率，需要提高呼氣末正壓，這在某些情況下可能是有害的[5]?；诜尾砍叽缍皇侵亓炕蛏砀叩某睔饬抗娇赡苡兄谶x擇安全的呼吸機設置，同時平衡這些經常相悖的要求。目前外科手術術中機械通氣期間的潮氣量選擇采用了標準肺保護性公式Vt=7cc/kg，然而一個人群中的胸部解剖結構的正常變異性，以及由于衰老和肺部疾病而發(fā)生的變化，引起人們懷疑是否可以期望一個簡單的基于體重或基于身高的等式來適應所有個體。如果使用所接受的基于預測體重的等式來確定潮氣量大小，那么肺容量小的患者可能特別處于呼吸機誘發(fā)氣壓傷的風險中[6,7]。Hoftman等人的研究顯示了用力肺活量與肺總量的相關性強于預測體重與肺總量的相關性，用力肺活量更能反映患者的肺容量大小，并且可用于確定潮氣量，由此提出了肺中心公式Vt=FVC/8。同時證明了與標準肺保護性公式相比，所提出的肺中心公式減少了胸外科手術術中小肺容量患者的平均計算潮氣量，在大肺容量患者中增加了潮氣量，并使其在其余人群中基本保持不變[1]。

機械通氣過程中用于克服氣道阻力和肺彈性阻力的氣道內最高壓力值稱為氣道峰壓，氣道峰壓水平過高會使機體炎癥反應的發(fā)生率增高。氣道平臺壓主要反映肺泡內的最大壓力，且與肺泡內壓力大小接近。對于反映氣壓傷的危險性，氣道峰壓和氣道平臺壓均是較敏感的指標。有研究表明，氣道峰壓和氣道平臺壓對機械通氣時潮氣量的調節(jié)有指導意義，當氣道峰壓和平臺壓大于正常值時，較易發(fā)生嚴重的氣壓傷[8]。本研究顯示a2組在T1、T2、T3時氣道峰壓和氣道平臺壓均比a1組明顯增高，說明對于腹腔鏡下胃癌根治術術中小肺容量患者，與使用標準肺保護性公式相比，使用肺中心公式進行機械通氣時可以明顯降低氣道壓，減少肺損傷的風險[9]。同時a1組患者各時點呼氣末二氧化碳分壓比a2組高，但是都在正常范圍內，因呼氣末二氧化碳分壓在一定程度上能夠反映動脈血二氧化碳分壓，表明允許性高碳酸血癥的情況在a1組患者中是不存在的[10]，說明肺中心公式選擇的小潮氣量對于維持呼氣末二氧化碳分壓在正常范圍內是可行的。b1組與b2組在T1、T2、T3時氣道峰壓、氣道平臺壓、呼氣末二氧化碳分壓、肺動態(tài)順應性上的差異均無統計學意義，表明了在中等肺容量人群中，肺中心公式與標準肺保護性公式選擇的潮氣量對呼吸力學無影響。c1組與c2組在T1、T2、T3時氣道峰壓和氣道平臺壓上的差異均無統計學意義，呼氣末二氧化碳分壓c1組比c2組明顯降低，表明了在大肺容量患者人群中，肺中心公式增加的潮氣量沒有使氣道壓增高，同時降低了呼氣末二氧化碳分壓，是相對安全的。

肺順應性是指肺容積隨壓力改變時的擴張能力。對于反映肺泡通氣功能和肺功能損害程度，肺順應性是一項重要參數。肺順應性包括靜態(tài)肺順應性和動態(tài)肺順應性，肺實質的病變情況以及肺組織的彈性可通過靜態(tài)肺順應性敏感地反映出來；氣道阻力和肺組織彈性均能影響動態(tài)肺順應性，同時氣道阻力的變化亦能通過動態(tài)肺順應性的改變來反映。有研究發(fā)現，在使用不同的呼氣末正壓時，動態(tài)壓力容積曲線和靜態(tài)壓力容積曲線均有良好的相關性，證明可以用動態(tài)肺順應性代替靜態(tài)肺順應性[11]。本研究中每兩組間動態(tài)肺順應性的差異均無統計學意義，說明與標準肺保護性公式相比，使用肺中心公式得到的潮氣量進行機械通氣時沒有改變患者的動態(tài)肺順應性，沒有對患者的肺部造成損害。

但我們的研究仍存在缺陷，首先，用力肺活量的測量高度依賴患者個人的努力以及是否使用正確的方法，測量值可能出現偏差，本研究納入的患者人群不包括任何肺部合并癥、肺功能不全的危重病患者，用力肺活量的測量不適合這個虛弱的患者人群。其次，我們測量動態(tài)肺順應性，這可能受氣管插管直徑、吸呼比(I：E)和呼吸頻率的影響[12]。為了減輕這些和其他混雜因素的影響，我們所有患者均使用吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min進行機械通氣，同時排除氣管導管小于7.0 mm單腔的患者，并在深度麻醉和神經肌肉阻滯期間收集呼吸機數據。第三，未來的研究將需要進行，以確定肺中心公式在小肺容量人群中建議的潮氣量減少是否實際上減少了肺部炎癥和損傷，并且對大肺容量患者的潮氣量增加是否確實是安全的。必須研究新的參數以尋求個性化、精準的醫(yī)療保健服務[13]。

總之，我們通過研究腹腔鏡下胃癌根治術術中患者通過使用肺中心公式Vt=FVC/8得到的潮氣量進行機械通氣時(與標準肺保護性公式Vt =7cc/kg相比)，小肺容量患者在不改變肺順應性的同時氣道峰壓和氣道平臺壓明顯降低，中等肺容量患者氣道峰壓和氣道平臺壓差異無統計學意義，大肺容量患者呼氣末二氧化碳分壓明顯降低，氣道峰壓和氣道平臺壓差異無統計學意義。利用肺中心公式選擇腹腔鏡下胃癌根治術術中的潮氣量，更能適應此患者人群，能夠為腹腔鏡下胃癌根治術術中潮氣量的選擇提供另一種方法。未來的研究需要證實肺中心公式在不同患者人群的前瞻性研究中的有效性。