何劍成，邢朝陽，鄭 濤，趙 帆，姚 蓉

1)廣元市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科四川廣元628000 2)四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科成都610000

我國風(fēng)濕性心臟瓣膜病多發(fā)，二尖瓣置換(mitral valve replacement，MVR)為其主要治療方法。目前我國MVR開展的絕對數(shù)量遠(yuǎn)多于國外［1-2］。接受MVR的患者心功能一般較差，病情較嚴(yán)重，病死率高［3-4］。左心室后壁破裂為一種MVR術(shù)中及術(shù)后罕見的并發(fā)癥，目前僅有少數(shù)病例報道，但即便在大規(guī)模心臟中心該并發(fā)癥也時有發(fā)生。該并發(fā)癥搶救成功率低，常危及患者生命，國內(nèi)學(xué)者劉進(jìn)平等［5］認(rèn)為該癥重在預(yù)防，及早判斷，一旦發(fā)生，經(jīng)積極探查、修補(bǔ)裂傷，可挽救部分患者生命。因此分析MVR術(shù)中術(shù)后左心室后壁破裂發(fā)生的危險因素，探尋相應(yīng)的預(yù)防措施已成為重癥醫(yī)學(xué)科的共識［6-8］。本文回顧性分析了2012年9月至2018年9月在我院行MVR的520例患者的資料，分析術(shù)中術(shù)后左心室后壁破裂發(fā)生情況及其危險因素，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 520例患者心臟彩超均提示二尖瓣增厚，交界粘連，主動脈瓣增厚，開放受限;CT顯示二尖瓣瓣葉明顯增厚，主動脈瓣葉增厚;均診斷為重度二尖瓣狹窄伴持續(xù)房顫，接受MVR;患者臨床資料完整，且均能配合完成本次研究。其中男291例，女229例;年齡43～72歲;美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級383例，Ⅲ級53例，Ⅳ級84例;既往有風(fēng)濕性瓣膜病355例，高血壓9例，高血脂4例，腦梗死5例。520例中共10例發(fā)生左心室后壁破裂。

1．2 MVR手術(shù)方法 術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，行胸部正中切口，體外循環(huán)直視停跳后，主動脈根部順行灌注4℃血液停跳液以保護(hù)心肌。經(jīng)房間溝左心房切口或房間隔切口顯露二尖瓣并病變二尖瓣。若瓣環(huán)強(qiáng)度差則以間斷帶墊片褥式縫合固定人工瓣，否則予以2-0聚丙烯線連接縫合?；颊呔Ａ舳獍觌焖鳌?/p>

1．3 觀察指標(biāo) 收集的資料信息包括性別、年齡、風(fēng)濕性心臟病史、營養(yǎng)不良、貧血狀況、心包積液、心房纖顫、術(shù)前竇性心律、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜假體選擇(瓣膜假體型號與患者情況不匹配等為假體選擇不當(dāng))、NYHA心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室容量負(fù)荷、左室后壁厚度、體外循環(huán)時間、心肌致密化不全(NVM)、正性肌力藥物(β-受體阻滯劑或ACEI類藥物)使用等情況。左心室容量負(fù)荷過重標(biāo)準(zhǔn):主動脈瓣關(guān)閉不全時，主動脈瓣反流導(dǎo)致左心室前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19．0處理數(shù)據(jù)，發(fā)生和未發(fā)生左心室后壁破裂患者年齡的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，其他分析指標(biāo)的比較采取校正χ2檢驗，采用Poisson回歸分析篩選左心室后壁破裂發(fā)生的影響因素，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 左心室后壁破裂發(fā)生情況 520例中共3例于術(shù)中、7例于術(shù)后發(fā)生左心室后壁破裂，發(fā)生率為1．92%(10/520)。1例術(shù)中發(fā)生早期破裂，經(jīng)體外循環(huán)心室內(nèi)修補(bǔ)存活;另9例均于院內(nèi)死亡。

2．2 MVR術(shù)中術(shù)后左心室后壁破裂的影響因素分析 發(fā)生和未發(fā)生左心室后壁破裂患者各項指標(biāo)的比較見表1。其中 NYHA分級、LVEF、LVEDD、LAD、左室后壁厚度、體外循環(huán)時間分組依據(jù)參照文獻(xiàn)［9］。表1顯示，破裂組女性、貧血、瓣膜假體選擇不當(dāng)、NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、LAD＞60 mm、左心室容量負(fù)荷過重、左室后壁厚度≥10 mm患者比例和年齡大于未破裂組，而有風(fēng)濕性心臟病史、有心包積液、體外循環(huán)時間＜140 min、未使用正性肌力藥物的患者比例小于未破裂組。

表1 2組各指標(biāo)的比較 例(%)

續(xù)表1

以是否發(fā)生左心室后壁破裂為因變量(破裂為1，未破裂為0)，以上述兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，構(gòu)建Poisson回歸模型。結(jié)果(表2)顯示，年齡、貧血、瓣膜假體選擇不當(dāng)、有風(fēng)濕性心臟病史、NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、左室后壁厚度≥10 mm為MVR術(shù)中術(shù)后發(fā)生左心室后壁破裂的危險因素，而體外循環(huán)時間＜140 min、未使用正性肌力藥物為保護(hù)因素。

表2 Poisson回歸分析結(jié)果

3 討論

左心室后壁破裂是MVR術(shù)中術(shù)后發(fā)生的高致死性并發(fā)癥，其治療難度大，效果差。本研究回顧性分析了520例MVR患者的資料，左心室后壁破裂發(fā)生率為1．92%，與陳長城等［10］報道的發(fā)生率 0．36%(27/7 495)相比略高(P＜0．001);本組病死率為90．00%，與陳長城等［10］報道的 96．3%(26/27)相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．473)。

本研究對MVR術(shù)中術(shù)后左心室后壁破裂與未破裂患者的資料進(jìn)行了對比，并應(yīng)用Poisson回歸篩選危險因素。結(jié)果顯示，高齡、貧血、瓣膜假體選擇不當(dāng)、有風(fēng)濕性心臟病史、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、左室后壁厚度≥10 mm為其危險因素。年齡大、有貧血癥狀及風(fēng)濕性心臟病史的患者，心肌水腫嚴(yán)重，瓣膜增厚、鈣化發(fā)生率高，腱索攣縮，在置入瓣膜時縫線可能損傷左室心肌。NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm預(yù)示患者心功能較差，術(shù)中心臟暴露欠佳，加上此類患者術(shù)中與術(shù)后對麻醉、藥物、吸入性操作的各種應(yīng)激反應(yīng)能力差，鈍性分離過度牽拉或抬高心尖均會導(dǎo)致左心室后壁破裂。左室后壁厚度≥10 mm預(yù)示心肌肥厚及心臟擴(kuò)大，機(jī)體心肌發(fā)生線粒體溶解、高能磷酸鍵降低及心肌纖維化，從而增加了患者左心室后壁破裂的風(fēng)險［9，11］。瓣膜假體選擇不當(dāng)、手術(shù)操作機(jī)械損傷如反復(fù)搬動心臟、左心引流及心內(nèi)吸引的不合理應(yīng)用等也可能造成左心室后壁破裂。因此，為避免患者心功能惡化，應(yīng)在術(shù)前積極調(diào)整心功能，若調(diào)整后癥狀有所改善說明有一定數(shù)量的心肌細(xì)胞存活，仍有手術(shù)機(jī)會。同時在術(shù)中應(yīng)科學(xué)顯露二尖瓣、保留二尖瓣后葉與腱索，減少手術(shù)風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時間＜140 min、不使用正性肌力藥物可減小MVR術(shù)中術(shù)后發(fā)生左心室后壁破裂的風(fēng)險。體外循環(huán)時間短既可以保證心臟得到適度的按摩，又不會因時間過長或用力過大而引起左心室后壁破裂，同時也能避免剪斷腱索時視線不良而劃傷左心室后壁［12］。正性肌力藥物(β-受體阻滯劑、ACEI類)主要影響患者血壓。盡管本研究結(jié)果顯示不使用正性肌力藥物可減小MVR術(shù)中術(shù)后發(fā)生左心室后壁破裂的風(fēng)險，但我們還是建議術(shù)后在不影響血壓的情況下可使用小劑量卡托普利等ACEI類藥物，對于合并快心室率患者同時可考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑。ACEI類藥物不僅能減輕心臟前后負(fù)荷，還可防止心肌進(jìn)一步惡化，逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)，而β-受體阻滯劑則能調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞上β-受體密度與數(shù)量，使心肌細(xì)胞對正性肌力藥物敏感性增強(qiáng)，繼而改善心功能［13］。