王燁華，何 巍，朱 青

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科鄭州450052

游離腓骨肌皮瓣具有雙重血供、可切取長(zhǎng)度大、便于塑形及雙組醫(yī)師同時(shí)操作等優(yōu)點(diǎn)，是口腔頜面骨缺損修復(fù)重建最常用的皮瓣。近年隨著數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，游離腓骨肌皮瓣手術(shù)操作及修復(fù)重建效果日趨精準(zhǔn)［1-2］。目前臨床游離腓骨肌皮瓣的切取多在下肢驅(qū)血狀態(tài)下進(jìn)行，以便減少術(shù)中出血，提高手術(shù)視野清晰度和縮短手術(shù)時(shí)間。但有研究［3-8］發(fā)現(xiàn)驅(qū)血帶的使用可能會(huì)使組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷，同時(shí)還可造成神經(jīng)肌肉損傷、皮膚壓傷、術(shù)后下肢功能延緩恢復(fù)及動(dòng)靜脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著驅(qū)血時(shí)間延長(zhǎng)而升高。驅(qū)血技術(shù)是否能夠減少圍手術(shù)期出血和縮短手術(shù)時(shí)間尚存在爭(zhēng)議［9］。并且驅(qū)血帶在去除后數(shù)分鐘之內(nèi)下肢創(chuàng)面滲血達(dá)到高峰并存在術(shù)后創(chuàng)面隱性出血現(xiàn)象［10］。目前驅(qū)血帶應(yīng)用研究多為膝關(guān)節(jié)手術(shù)，驅(qū)血帶應(yīng)用對(duì)手術(shù)操作及術(shù)后下肢功能恢復(fù)的影響存在差異［11-14］。游離腓骨瓣切取具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，腓骨及周圍肌群組織創(chuàng)傷較大的特點(diǎn)，作者針對(duì)驅(qū)血帶在該手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2015年1月至2018年1月我院口腔頜面外科就診，行游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨骨缺損的患者61例，其中男34例，女27例，年齡14～53歲。由于本研究重點(diǎn)關(guān)注驅(qū)血帶對(duì)腓骨取骨手術(shù)的影響，因此原發(fā)病的差異忽略。下肢無外傷及血管性疾病病史，無高血壓、肝炎、血液病病史，無服用抗凝藥物史，術(shù)前凝血功能檢查正常，下肢CTA檢查血管無異常。所有患者均簽署知情同意書，其中驅(qū)血帶組患者30例，非驅(qū)血帶組31例;兩組一般資料的比較見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者行頜面部及腓骨的64排螺旋CT掃描，數(shù)字化平臺(tái)輔助下完成頜骨三維重建和腓骨修復(fù)重建的虛擬操作，確定術(shù)中所需腓骨長(zhǎng)度。同時(shí)行下肢CTA，排除下肢骨病變和血管異常。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。兩組患者均在術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)上方15 cm處安置止血帶。驅(qū)血儀設(shè)定壓力60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，時(shí)間 100 min。驅(qū)血帶組下肢抬高驅(qū)血后啟動(dòng)驅(qū)血儀，術(shù)區(qū)采用電刀和雙極止血。非驅(qū)血帶組則不啟動(dòng)驅(qū)血儀，術(shù)區(qū)同樣采用電刀和雙極止血。腓骨瓣制備手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。腓骨切取的手術(shù)步驟:暴露小腿外側(cè)肌間隙，分離腓骨外側(cè)和前方肌肉附麗，完成腓骨上下端的截骨(踝關(guān)節(jié)上方保留8 cm骨段，腓骨頭下方保留骨段不少于6 cm)。截骨后將腓骨向后旋轉(zhuǎn)，直視下切開小腿骨間膜，然后將腓骨向前旋轉(zhuǎn)，切斷腓動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)端及脛后肌，解剖血管蒂，完成腓骨瓣的制備。腓骨瓣切取完成后，驅(qū)血組去除止血帶壓力，充分止血。兩組患者下肢放置負(fù)壓引流，分層縫合，敷料包扎。術(shù)后第7天鼓勵(lì)患者下床適當(dāng)活動(dòng)并進(jìn)行下肢功能康復(fù)指導(dǎo)。

1．4 觀察指標(biāo) 記錄腓骨瓣切取手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開至腓骨瓣切取完成)、術(shù)中出血量(術(shù)中浸血紗布質(zhì)量減去干紗布質(zhì)量)、術(shù)后下肢引流量及術(shù)后1 a患者下肢功能評(píng)價(jià)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成及下肢功能的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

1．6 結(jié)果 兩組患者腓骨瓣切取過程順利。所有游離腓骨瓣均成活，驅(qū)血帶組患者術(shù)后受區(qū)感染1例，經(jīng)抗炎治療和局部換藥后愈合，供區(qū)傷口均恢復(fù)良好。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較見表2。驅(qū)血帶組腓骨瓣制備時(shí)間、術(shù)中出血量均小于非驅(qū)血帶組。術(shù)后1 a患者下肢功能評(píng)定:非驅(qū)血帶組患者下肢疼痛6例，切口皮膚感覺異常5例;驅(qū)血帶組患者下肢疼痛4例，切口皮膚感覺異常5例;兩組均未發(fā)生下肢腫脹、深靜脈血栓和行走能力異常，踝關(guān)節(jié)均穩(wěn)定;兩組下肢功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．208，P=0．648)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較

2 討論

游離腓骨瓣是口腔頜面骨缺損數(shù)字化修復(fù)重建中最常用的皮瓣［1-2］。為了減少術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間，臨床腓骨肌皮瓣切取多在下肢驅(qū)血狀態(tài)下完成，但游離腓骨肌皮瓣手術(shù)中應(yīng)用驅(qū)血帶是否對(duì)患者有利，尚未見明確報(bào)道。

在 Tsarouhas等［8］和 Dimnjakovic 等［9］分別開展的膝關(guān)節(jié)半月板切除和膝關(guān)節(jié)腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用驅(qū)血帶對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中視野清晰度及術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血量無明顯影響。而在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，止血帶的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間［6，10］。游離腓骨瓣切取手術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似，術(shù)中涉及骨的離斷和肌肉組織的切割，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)腓骨瓣切取過程中，驅(qū)血帶組比非驅(qū)血帶組術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短。推測(cè)驅(qū)血帶應(yīng)用是否能減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間可能與手術(shù)類型有關(guān)。本研究中驅(qū)血帶組和非驅(qū)血帶組患者術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)視野清晰度受主觀因素影響較大，因此本研究未將其列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，非驅(qū)血帶組較驅(qū)血帶組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，可以間接推測(cè)非驅(qū)血帶組手術(shù)視野較驅(qū)血帶組差。

本研究中手術(shù)操作均由同一醫(yī)師采用同一手術(shù)入路完成，兩組患者術(shù)中切取的腓骨長(zhǎng)度相似，有利于兩組患者術(shù)后下肢功能的評(píng)價(jià)。游離腓骨瓣切取術(shù)后1 a，驅(qū)血帶組和非驅(qū)血帶組下肢功能無差異，與國(guó)外學(xué)者［8-9，11］研究結(jié)果一致，提示應(yīng)用驅(qū)血帶對(duì)下肢功能恢復(fù)沒有影響。然而其他學(xué)者［12-14］發(fā)現(xiàn)驅(qū)血帶應(yīng)用后患者會(huì)出現(xiàn)下肢肌肉體積減小、肌肉力量減弱、下肢功能恢復(fù)延緩，可能與止血帶機(jī)械壓迫損傷和缺血再灌注造成的神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。另外術(shù)后下肢功能評(píng)價(jià)時(shí)間不同，研究結(jié)果也會(huì)存在一定的差異。Guler等［6］發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6個(gè)月時(shí)驅(qū)血組患者下肢功能恢復(fù)較非驅(qū)血組慢，術(shù)后12個(gè)月兩組之間無明顯差異。Zhang等［15］對(duì)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的689例研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)驅(qū)血帶的應(yīng)用會(huì)影響患者術(shù)后早期下肢功能的恢復(fù)。本次研究下肢功能評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后1 a，另外手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)下肢肌肉功能影響較大，均會(huì)在一定程度上掩蓋驅(qū)血帶應(yīng)用對(duì)下肢功能可能的影響。因此，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，細(xì)化隨訪內(nèi)容也是進(jìn)一步研究的方向。

綜上，我們認(rèn)為在游離腓骨肌皮瓣制備手術(shù)中，驅(qū)血帶的應(yīng)用可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者近期下肢功能的恢復(fù)影響不大，一定程度上提高了皮瓣手術(shù)的成功率，值得推廣應(yīng)用。