文/本刊記者 包冬冬

發(fā)生在河南省義馬氣化廠的“7·19”爆炸事故，是今年全國化工行業(yè)發(fā)生的第三起重特大事故。事故發(fā)生后，很多圈內(nèi)人士提出，我們的風(fēng)險(xiǎn)管控工作到底哪里出了問題？本刊約請中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定中心主任葉堅(jiān)新及德凱東南亞區(qū)過程安全咨詢總監(jiān)蘇德亮分別闡述了觀點(diǎn)。

2019年7月19日，對于河南煤氣集團(tuán)義馬氣化廠來說，是個(gè)悲痛的日子，一場在此發(fā)生的爆炸事故奪走了15人的生命，并有16人重傷（應(yīng)急管理部7月27日的通報(bào)）。

事實(shí)上，早在事故發(fā)生前的6月26日，義馬氣化廠凈化分廠就已發(fā)現(xiàn)C套空氣分離裝置（即爆炸裝置）冷箱保溫層內(nèi)氧含量上升，判斷存在少量氧泄漏，但未引起足夠重視，認(rèn)為監(jiān)護(hù)運(yùn)行即可。7月12日，冷箱外表面出現(xiàn)裂縫，泄漏量進(jìn)一步增大，由于備用空分系統(tǒng)設(shè)備不完好等原因，企業(yè)仍堅(jiān)持“帶病”生產(chǎn)，未及時(shí)采取停產(chǎn)檢修措施，直至7月19日發(fā)生爆炸事故。

應(yīng)急管理部的通報(bào)中稱，經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是空氣分離裝置冷箱泄漏未及時(shí)處理，發(fā)生“砂爆”(空分冷箱發(fā)生漏液，保溫層珠光砂內(nèi)就會(huì)存有大量低溫液體，當(dāng)?shù)蜏匾后w急劇蒸發(fā)時(shí)，冷箱外殼被撐裂，氣體夾帶珠光砂大量噴出的現(xiàn)象)，進(jìn)而引發(fā)冷箱倒塌，導(dǎo)致附近500 m3液氧貯槽破裂，大量液氧迅速外泄，周圍可燃物在液氧或富氧條件下發(fā)生爆炸、燃燒，造成周邊人員大量傷亡。事故具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。

當(dāng)卓越安全績效遭遇“黑天鵝”

事故發(fā)生后，河南煤氣集團(tuán)義馬氣化廠(以下簡稱“義馬氣化廠”)迅速成為圈內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。從義馬的黨政信息網(wǎng)上可以了解到，義馬氣化廠曾先后榮獲“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化一級(jí)企業(yè)”“全國安全文化建設(shè)示范企業(yè)”“河南省安全生產(chǎn)先進(jìn)單位”、河南省“2019年首批安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)省級(jí)標(biāo)桿企業(yè)”等榮譽(yù)稱號(hào)，全廠擁有70余位注冊安全工程師……，可見，這是一家安全生產(chǎn)管理水平在全國都領(lǐng)先的企業(yè)，且用卓越的安全績效贏得了多項(xiàng)榮譽(yù)。那么，為什么事故裝置泄漏時(shí)會(huì)判斷失誤？又為什么泄漏20余日沒有引起足夠的重視？

7月31—8月1日，在中國化學(xué)品安全協(xié)會(huì)組織召開的化工園區(qū)安全管理與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)研討會(huì)上，與會(huì)的地方應(yīng)急管理部門相關(guān)負(fù)責(zé)人、業(yè)內(nèi)專家、部分?；髽I(yè)管理人員對義馬“7·19”爆炸事故進(jìn)行了熱議。

其中，來自DEKRA德凱東南亞區(qū)過程安全咨詢總監(jiān)蘇德亮在發(fā)言中提出，如何管控好大家都認(rèn)為不可能發(fā)生的“黑天鵝”事故，是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的話題。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，我們力圖找出生產(chǎn)現(xiàn)場存在的所有風(fēng)險(xiǎn)，并通過管理控制系統(tǒng)控制風(fēng)險(xiǎn)，確保生產(chǎn)現(xiàn)場安全。當(dāng)事故發(fā)生時(shí)，遇到了以往不清楚、不了解的風(fēng)險(xiǎn)，或者整個(gè)運(yùn)營體系中存在缺陷或偏差的地方，找出問題所在，提出改進(jìn)措施，彌補(bǔ)體系中的不足，這是最為簡單的風(fēng)險(xiǎn)管理路徑。但對于發(fā)生概率極低的“黑天鵝”事故，因?yàn)閹缀醪豢赡芙?jīng)歷過，也就不可能理解和分析它，更不可能掌握管控之策。例如，義馬“7·19”爆炸事故，就受到了諸多圈內(nèi)外人士的質(zhì)疑。

蘇德亮介紹，事實(shí)上，安全績效卓越的企業(yè)發(fā)生嚴(yán)重事故，不止義馬氣化廠一家。2005年，英國石油公司（以下簡稱BP）在美國德克薩斯州得克薩斯城的煉油廠就曾發(fā)生一起爆炸事故，致使15人死亡，170余人受傷（以下簡稱“BP德克薩斯煉油廠爆炸事故”）。而發(fā)生事故前的3個(gè)月，這家煉油廠因?yàn)樵?年時(shí)間內(nèi)有效地提升了安全業(yè)績而獲得了BP全球嘉獎(jiǎng)，對于BP來說，這是令人驕傲的安全績效。沒想到，3個(gè)月之后，榮譽(yù)盡毀。

BP德克薩斯煉油廠爆炸事故震驚內(nèi)外，有人說，這起事故是美國過程安全管理的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在總結(jié)事故原因之時(shí)，BP提出兩點(diǎn)教訓(xùn)。一是這家煉油廠將職業(yè)安全與傷害率作為過程安全的績效指標(biāo)。這就存在著以年度作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的安全績效并不能反映企業(yè)的真實(shí)安全管理水平，原因是，企業(yè)的生產(chǎn)過程中存在一些“黑天鵝”事件，但因?yàn)闆]有引發(fā)事故，也就沒有反映在安全績效當(dāng)中。二是這家煉油廠存在錯(cuò)誤的安全感或者自滿感，沒有為提升安全管理水平分配更多的資源。在事故發(fā)生前，煉油廠的異構(gòu)化裝置的萃取油分餾塔液位已經(jīng)超限。但由于在2005年之前5年中，分餾塔液位在液位變送器的量程之上的操作占到3/4，液位在量程范圍之外超過1小時(shí)的操作占到了1/2， 都沒有引起足夠的重視，工藝參數(shù)超限制已經(jīng)常態(tài)化。而且，一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)充斥其間——分餾塔液位工藝參數(shù)超限制并未發(fā)生事故，安全績效依舊向好，那么，持續(xù)超限是安全的。

義馬7·19爆炸事故現(xiàn)場

在BP德克薩斯煉油廠爆炸事故之后，美國推出國家重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（簡稱“2011NEP計(jì)劃”），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原來只檢查過程安全管理體系的范疇。2011NEP計(jì)劃，一是借鑒歐洲塞韋索法令以及美國過程安全研究中心的基于風(fēng)險(xiǎn)的過程安全理念；二是將各行各業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況納入檢查的范疇，如消防標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)指導(dǎo)書中的要求等；三是調(diào)集有專業(yè)背景如化工、機(jī)械背景的檢查人員，對企業(yè)進(jìn)行專業(yè)檢查；四是檢查大量引入后果模擬、設(shè)施選址、定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的應(yīng)用；五是對風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的質(zhì)量進(jìn)行審核；六是相對縮小了審核范圍，更加關(guān)注重大危害情形。

蘇德亮認(rèn)為，從上述改進(jìn)舉措可見，企業(yè)除了需要完備的安全管理體系，還需要專業(yè)且有能力的安全管理人員，不能只停留在“有人管即可”這個(gè)層次。企業(yè)也需要更加專業(yè)的技術(shù)，不能僅停留在“會(huì)”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在面對更復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)之時(shí)，要能夠運(yùn)用不同的、專業(yè)的技術(shù)進(jìn)行深入評(píng)估。還有，如何應(yīng)對低頻率的“黑天鵝”事件只掌握在少數(shù)的專家手里，尊重專家的意見是不二選擇。這已經(jīng)融入到了美國的過程安全文化之中。最后，是否應(yīng)該更關(guān)注低頻率的“黑天鵝”事故，值得深思。

“辨識(shí)比評(píng)價(jià)危險(xiǎn)源更重要”

蘇德亮以BP德克薩斯煉油廠爆炸事故為例，建言如何應(yīng)對“黑天鵝”事故。義馬“7·19”爆炸事故后，中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定中心主任葉堅(jiān)新在接受本刊記者采訪時(shí)提出，從中國企業(yè)的整體安全管理現(xiàn)狀看，對于大部分企業(yè)來說，更加充分辨識(shí)危險(xiǎn)源，可能比評(píng)價(jià)現(xiàn)有危險(xiǎn)源顯得更加急迫。

當(dāng)下，很多企業(yè)已經(jīng)走進(jìn)一個(gè)誤區(qū)——只要對辨識(shí)出的危險(xiǎn)源進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分級(jí)分類管控就可以了，對于沒有辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)怎么辦？沒有答案，也不可能有答案。除了企業(yè)管理人員，很多基層安全監(jiān)管人員也認(rèn)同這一想法。這種僅重視已知風(fēng)險(xiǎn)、忽視未知風(fēng)險(xiǎn)的做法，在基層、在企業(yè)較為普遍。

葉堅(jiān)新舉例，GB/T3608-2008《高處作業(yè)分級(jí)》中，對高處作業(yè)進(jìn)行了明確規(guī)定，即在距墜落高度基準(zhǔn)面2米或2米以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。試問，處于2米以下高度的作業(yè)就不需要風(fēng)險(xiǎn)防控嗎，就不會(huì)發(fā)生事故嗎？在各大媒體的報(bào)道中，這類事故并不鮮見。

如何判斷作業(yè)的危險(xiǎn)性呢？葉堅(jiān)新介紹，目前企業(yè)普遍在應(yīng)用LEC評(píng)價(jià)法，這一方法用與系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的3種因素指標(biāo)值的乘積，來評(píng)價(jià)操作人員傷亡風(fēng)險(xiǎn)大小，即D=LEC。其中，L（likelihood，事故發(fā)生的可能性）、E（exposure，人員暴露于危險(xiǎn)環(huán)境中的頻繁程度）和C（consequence，一旦發(fā)生事故可能造成的后果）。給3種因素的不同等級(jí)分別確定不同的分值，再以3個(gè)分值的乘積D（danger，危險(xiǎn)性）來評(píng)價(jià)作業(yè)條件危險(xiǎn)性的大小。

例如，企業(yè)的評(píng)價(jià)程序里規(guī)定，當(dāng)D＞320分時(shí)，危險(xiǎn)程度為極其危險(xiǎn)，不能繼續(xù)作業(yè)；當(dāng)D值在160～320，為高度危險(xiǎn)，要立即整改；當(dāng)D值在70～160，為顯著危險(xiǎn)，需要整改；當(dāng)D值在20～70，為一般危險(xiǎn)，需要注意；當(dāng)D＜20時(shí)，為稍有危險(xiǎn)，可以接受。

看似明確的危險(xiǎn)分級(jí)，對于企業(yè)來說，應(yīng)用起來卻遇到了一些困難。原因在于，每個(gè)人對L、E、C各值的打分標(biāo)準(zhǔn)不同，得出的結(jié)論不同。一個(gè)危險(xiǎn)源尚且如此，面對生產(chǎn)現(xiàn)場多種危險(xiǎn)源更是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。甚至有的企業(yè)，為了增加或減少企業(yè)的重大危險(xiǎn)源（重大風(fēng)險(xiǎn)）而使用“倒推法”，先確定某個(gè)危險(xiǎn)源的D值，然后再依此推算確定L、E、C的合適值，實(shí)乃本末倒置。

說至此，葉堅(jiān)新十分憂慮，“如果不走出風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)上的誤區(qū)，而想要有效管控風(fēng)險(xiǎn)，就需要打一個(gè)大大的問號(hào)了！”

到底應(yīng)該怎么辦？葉堅(jiān)新提出，“要想走出風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的誤區(qū)，需要緊緊遵循企業(yè)安全一條主線（見下圖），這條主線實(shí)際上就是風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理。而且，這項(xiàng)工作必須依靠包括生產(chǎn)一線、職能管理部門人員在內(nèi)的全員參與進(jìn)來，不能將擔(dān)子全部壓在安全管理部門及人員身上?！?/p>

企業(yè)安全管理的主線圖

這條主線從危險(xiǎn)源辨識(shí)開始。危險(xiǎn)源是可能導(dǎo)致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合。辨識(shí)出危險(xiǎn)源，對其進(jìn)行針對性的運(yùn)行控制，通過操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行明確規(guī)定，員工嚴(yán)格執(zhí)行。當(dāng)發(fā)生異?；蚓o急情況時(shí)，對其進(jìn)行應(yīng)急管理。日常的安全檢查的目的是抓落實(shí)，對運(yùn)行控制及應(yīng)急管理的情況進(jìn)行核實(shí)，不能簡單地以“抓違章”來取代。日常安全檢查的關(guān)注重點(diǎn)是對已有明確規(guī)定或依據(jù)的危險(xiǎn)源的控制情況進(jìn)行檢查，實(shí)際上就是隱患排查，是必須全員全面參與的，而且不能只依靠企業(yè)安全管理人員進(jìn)行全面的隱患排查。

葉堅(jiān)新認(rèn)為，對危險(xiǎn)源進(jìn)行全面辨識(shí)，找出安全管理的對象，與日常安全檢查抓落實(shí)、隱患排查，這是安全管理主線中的兩個(gè)不同方面，一前一后，不可混淆。這一點(diǎn)，從隱患的定義可以一窺究竟。2008年2月1日起實(shí)施的《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》中明確，安全生產(chǎn)事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。

簡言之，隱患是違“章”行為、狀態(tài)和缺陷，企業(yè)不能為了風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，撇開原有的管理習(xí)慣，另起爐灶去建設(shè)隱患排查治理體系，弄出“兩張皮”甚至“多張皮”。只要緊緊把握住企業(yè)安全管理的主線，立足于企業(yè)自身需求，把隱患排查治理工作融到企業(yè)日常安全管理系統(tǒng)活動(dòng)中，對標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理體系建設(shè)要求，提升細(xì)化，是可以做好風(fēng)險(xiǎn)管控工作的。對于“針對企業(yè)類型和特點(diǎn)”的要求，在《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于實(shí)施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制的意見》中已有明確要求。

當(dāng)然，不可否認(rèn)，個(gè)別地區(qū)確實(shí)存在執(zhí)行上述意見有瑕疵的地方，該如何“針對企業(yè)類型和特點(diǎn)，制定科學(xué)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)程序和方法，全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)”是需要不斷深入探討的，而不能將這條路走偏，走歪，走得變了形。