董 放 趙 燕 李志勇 崔澤實(shí)

醫(yī)療器械不良事件報(bào)告術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化問題一直受到國際組織和一些國家的廣泛關(guān)注,并投入力量進(jìn)行研究[1-3].我國國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心組織行業(yè)協(xié)作于2017年完成了醫(yī)療器械不良事件相關(guān)《醫(yī)療器械故障術(shù)語集》與《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》編制研究,術(shù)語集分為層級結(jié)構(gòu)公共術(shù)語集、術(shù)語注釋兩個(gè)版本[4].2018年,藥品評價(jià)中心醫(yī)療器械部又組織研究完成了《醫(yī)療器械不良事件器械故障術(shù)語導(dǎo)引模版》和《醫(yī)療器械不良事件器械-可疑傷害術(shù)語導(dǎo)引模版》數(shù)據(jù)庫的編制,同時(shí)以主(干)詞表形式再版兩個(gè)術(shù)語集的層級結(jié)構(gòu)公共術(shù)語及代碼,并加載國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測系統(tǒng)上線運(yùn)行[5-6].國際醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)論壇(International Medical Device Regulators Forum,IMDRF)分別于2017年3月及9月先后發(fā)布了兩個(gè)版本屬于不良事件報(bào)告(adverse event reporting,AER)術(shù)語項(xiàng)下的附件A《醫(yī)療器械問題術(shù)語與代碼(Annex A: Medical Device Problem Terms and Codes)》[7];在2019年3月21日,又發(fā)布了第3版的《醫(yī)療器械問題術(shù)語與代碼》,同時(shí)還發(fā)布了附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼(Annex E:Health Effect-Clinical Signs, Symptoms and Conditions Terms and Codes)》及附件F《健康影響-健康影響術(shù)語與代碼(Annex F:Health Effect-Health Impact Terms and Codes)》[7].本研究對我國國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》與IMDRF《臨床體征、癥狀與狀態(tài)術(shù)語》進(jìn)行對比分析,評估兩者的關(guān)聯(lián)性和對接程度,為國際交流與信息互通提供依據(jù).

1 材料與方法

國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》;IMDRF的AER術(shù)語附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼》以及附件F《健康影響-健康影響術(shù)語與代碼》.比較分析兩個(gè)醫(yī)療器械不良事件術(shù)語體系在命名、術(shù)語分類、術(shù)語結(jié)構(gòu)及編碼等參量的關(guān)聯(lián)性與對接程度,計(jì)量兩個(gè)術(shù)語的術(shù)語項(xiàng).

2 結(jié)果

2.1 術(shù)語集名稱

IMDRF在2017年9月發(fā)布第2版"AER術(shù)語:術(shù)語、術(shù)語結(jié)構(gòu)和代碼(IMDRF terminologies for categorized Adverse Event Reporting: terms,terminology structure and codes)"文件中提到將要開展的附件E研究計(jì)劃是使用了"患者問題術(shù)語(patient problem terms)"一詞.而IMDRF新發(fā)布的附件E系以《臨床體征、癥狀與狀態(tài)術(shù)語》命名標(biāo)題,但在表頭上注釋"在適當(dāng)情況下'患者'應(yīng)包括受試者、操作員或受事件影響的任何其他人".并強(qiáng)調(diào):附件E意在為不良事件上報(bào)者提供一份醫(yī)療器械不良事件對健康影響相關(guān)的臨床體征、癥狀和狀態(tài)術(shù)語清單,其顆粒度足以從中捕捉到運(yùn)用于醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中對健康影響的術(shù)語;同時(shí),從通用性出發(fā)避免了與其他綜合術(shù)語系統(tǒng)重復(fù),允許在不使用診斷檢測手段的情況下,表述通過觀察捕捉到的與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的體征和癥狀以及結(jié)果,而且不是用于描述不良事件之前就存在的體征、癥狀和狀態(tài).IMDRF在術(shù)語集名稱上沒有直接采用"傷害"一詞,但實(shí)際上附件E中的具體術(shù)語詞仍有明確的傷害用詞,如E01神經(jīng)系統(tǒng)中的E0102腦損傷(brain injury)等.

美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)網(wǎng)站之前曾發(fā)布過《患者問題層次結(jié)構(gòu)術(shù)語代碼》(patient problem code Hierarchy,PPC Hierarchy)[8].在未做出確切的醫(yī)學(xué)診斷前,把可疑醫(yī)療器械不良事件導(dǎo)致的相關(guān)傷害統(tǒng)稱為"問題"有其較合理的一面,IMDRF附件E的注釋與此趨同,但將受到醫(yī)療器械不良事件傷害的"操作人員或受事件影響的任何其他人"也均視為"患者",值得商榷.

我國國家市場監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年8月13日聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》(國家市場監(jiān)督管理總局令第1號)中定義"醫(yī)療器械不良事件,是指已上市的醫(yī)療器械,在正常使用情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件"[9].國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心2017年版《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》直接采用了"傷害術(shù)語"或"傷害(表現(xiàn))術(shù)語"命名,應(yīng)當(dāng)是基于與醫(yī)療器械不良事件定義的一致性.

2.2 術(shù)語分類與術(shù)語詞量

2.2.1 術(shù)語分類

IMDRF AER術(shù)語附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼》以及附件F《健康影響-健康影響術(shù)語與代碼》,系與國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)(International Council for Harmonization,ICH)的監(jiān)管活動(dòng)醫(yī)學(xué)詞典(Medical Dictionary for Regulatory Activities, MedDRA)工作組之間密切合作,以E01~E24為一級代碼設(shè)置了"神經(jīng)系統(tǒng)、精神情感與行為紊亂、血液與淋巴系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、心臟、呼吸系統(tǒng)、眼、耳鼻喉、胃腸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、代謝與營養(yǎng)、腎臟與泌尿道、生殖系統(tǒng)與乳腺、妊娠分娩與產(chǎn)后期、骨骼肌肉系統(tǒng)、皮膚與皮下組織、良惡性腫瘤或非特指、感染、損傷、操作并發(fā)癥、研究與診斷檢測、綜合性紊亂和其他"共24類.可見IMDRF原則上是以臨床體征、癥狀及狀態(tài)所歸屬的系統(tǒng)或器官以及生理問題分類,并與MedDRA術(shù)語的子集保持一致.

我國2017版《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》的分類是根據(jù)所涉及傷害術(shù)語的集中度、參考《ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》[10]以及國家藥品監(jiān)督管理局在2017年8月發(fā)布的新版《醫(yī)療器械分類目錄》分類的臨床應(yīng)用與臨床學(xué)科特征,歸納為22類.

2.2.2 術(shù)語層級結(jié)構(gòu)與代碼

IMDRF附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼》的術(shù)語編碼結(jié)構(gòu)同附件A《醫(yī)療器械問題術(shù)語與代碼(Annex A: Medical Device Problem Terms and Codes)》,采用2位1~3段編碼,前加"E"引導(dǎo)詞(與附錄排序"E"對應(yīng)):E|00[00][00].術(shù)語層級結(jié)構(gòu)為3級,一級是主分類詞,再按二級、三級細(xì)分,見圖1.

圖1 IMDRF術(shù)語的層級結(jié)構(gòu)與代碼

我國2017版《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》為三級層級結(jié)構(gòu),采用2位3段編碼,為避免與其他編碼混淆,在代碼前加"M(Medical)"為引導(dǎo)詞,但采用全6位3段編碼,見圖2.

圖2 我國《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》的層級結(jié)構(gòu)與代碼

由圖1、圖2可見,兩個(gè)術(shù)語集均為三級層級結(jié)構(gòu)(邏輯樹狀),除代碼引導(dǎo)詞不同外,均采用2位3段編碼.IMDRF對應(yīng)標(biāo)注了MedDRA.我國2017版《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》標(biāo)注了ICD-10代碼,對接原國家衛(wèi)生計(jì)生委"醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案書寫中統(tǒng)一使用ICD-10"的要求[11].

對在多個(gè)類別中共同使用的術(shù)語,IMDRF采取了分別插入到相應(yīng)類別列出的方式,目的是"便于查找";但在此種情況下,每個(gè)重復(fù)的術(shù)語將只根據(jù)其主要類別分配一個(gè)唯一的代碼.

2.2.3 術(shù)語詞量

IMDRF AER術(shù)語附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼》使用了592個(gè)專類術(shù)語詞、他類互用詞152頻次,分布在24個(gè)一級類別中;我國國家藥品評價(jià)中心2017版《醫(yī)療器械傷害術(shù)語集》分為22個(gè)一級類別,968個(gè)術(shù)語詞.兩者比較,結(jié)果見表1.

表1 國家藥品評價(jià)中心術(shù)語與IMDRF術(shù)語的分類及詞量比較

表1顯示,兩者分類基本相近,我國傷害術(shù)語的22類中有14類在名稱與內(nèi)容上與IMDRF基本一致、有20類的術(shù)語內(nèi)容可基本對應(yīng)IMDRF的22類,而IMDRF另設(shè)的"E21操作并發(fā)癥"及"E23綜合性紊亂"兩類也基本上滲透在我國傷害術(shù)語的多個(gè)相關(guān)類別中;但"兒科""口腔"2類在IMDRF術(shù)語中無對應(yīng)類別(但有部分相同術(shù)語詞分布其他類別中).我國在編制傷害(表現(xiàn))術(shù)語時(shí)注意到與我國醫(yī)院分診的臨床學(xué)科實(shí)際相結(jié)合,如乳腺疾病多歸屬普外科或另設(shè)有乳腺外科,故將乳腺相關(guān)傷害(表現(xiàn))術(shù)語歸在普通外科類;國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫中癥狀與體征術(shù)語多見,而這些癥狀與體征涉及到多個(gè)學(xué)科、公共性較強(qiáng),故單列一類,便于報(bào)告者查找;而IMDRF附錄E就以"臨床體征、癥狀和狀態(tài)術(shù)語"命題.

2.3 IMDRF健康影響術(shù)語與代碼

IMDRF新發(fā)布的附件F《健康影響-健康影響術(shù)語與代碼》用于表述醫(yī)療器械不良事件對人產(chǎn)生影響的后果.后果包括最終的患者結(jié)局和(或)根據(jù)附件E中臨床體征、癥狀和狀態(tài)所需的干預(yù)或措施,術(shù)語代碼以F為首字頭,設(shè)置3級分層結(jié)構(gòu)并分別以2位1段至2位3段數(shù)字編碼,見表2.

表2 IMDRF附錄F健康影響術(shù)語的層級結(jié)構(gòu)與代碼

目前,其他國際或區(qū)域性組織對醫(yī)療器械不良事件僅有一個(gè)概括性的定義,大致劃分出傷害程度.IMDRF AER術(shù)語附件F健康影響術(shù)語,實(shí)際上可以視為是根據(jù)國際上醫(yī)療器械不良事件定義對其結(jié)局性質(zhì)的進(jìn)一步細(xì)化表述,以此便于分類統(tǒng)計(jì),值得借鑒.

3 討論

3.1 規(guī)范術(shù)語是提升上市后監(jiān)管質(zhì)量的重要路徑

現(xiàn)代醫(yī)療器械技術(shù)在從整體上驅(qū)動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)進(jìn)步的同時(shí),還在促進(jìn)新臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科生成、助力傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式改革及轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)流程等方面發(fā)揮著重要作用[12-13].但醫(yī)療器械是一把雙刃劍,所引發(fā)的應(yīng)用安全問題也愈來愈受到廣泛關(guān)注[14].建立醫(yī)療器械報(bào)告(medical device reporting,MDR)制度,加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管是保障醫(yī)療器械應(yīng)用安全、增進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的重要措施;而通過規(guī)范MDR不良事件術(shù)語是提升醫(yī)療器械上市后監(jiān)管質(zhì)量的有效路徑,已成為國際共識.20世紀(jì)末至今,美國、部分歐洲國家、加拿大、中國、日本等國以及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization,ISO)、IMDRF等國際組織先后開展了MDR不良事件術(shù)語研究,分別取得了各具特色的研究進(jìn)展.我國編制醫(yī)療器械不良事件報(bào)告《醫(yī)療器械故障術(shù)語集》與《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》兩個(gè)術(shù)語集的基礎(chǔ)上,又完成了《醫(yī)療器械不良事件器械故障術(shù)語導(dǎo)引模版》和《醫(yī)療器械不良事件器械-可疑傷害術(shù)語導(dǎo)引模版》數(shù)據(jù)庫構(gòu)建,是MDR術(shù)語體系的一種創(chuàng)新形式,為MDR報(bào)告者提供了一個(gè)高效、便捷的工具數(shù)據(jù)源.另一方面,人們寄托對積累的MDR數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析,深入開展醫(yī)療器械不良事件循證研究,而規(guī)范MDR術(shù)語是有效利用MDR大數(shù)據(jù)的前提條件.

3.2 MDR術(shù)語的國際協(xié)同是必然趨勢

醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的國際化以及國際醫(yī)療器械區(qū)域市場的相互滲透映射出各國的醫(yī)療器械上市后監(jiān)管具有一定趨同性,因此需要加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管的國際間協(xié)同,這也是組建IMDRF的初衷之一.因此,編制MDR不良事件術(shù)語需要考慮與國際術(shù)語體系的對接和數(shù)據(jù)交互.2019年起,美國FDA網(wǎng)站發(fā)布"FDA目前正在參與IMDRF不良事件報(bào)告術(shù)語工作組,旨在增進(jìn)與國際監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療器械不良事件編碼上的工作協(xié)調(diào),MDRF工作組正在迭代生成新的代碼集并發(fā)布到IMDRF文檔庫中.FDA計(jì)劃更新相應(yīng)的FDA代碼集,以與新的IMDRF代碼集相協(xié)調(diào),一旦IMDRF工作組發(fā)布了完整IMDRF代碼集的初始版本,FDA計(jì)劃更新其EMDR系統(tǒng)以接受IMDRF代碼,將當(dāng)前使用的FDA、NCIT術(shù)語編碼與IMDRF編碼系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對應(yīng)每個(gè)代碼的一對一映射轉(zhuǎn)換",并聲稱作為參與國際協(xié)調(diào)工作的一部分,FDA不再根據(jù)制造商的要求添加新的不良事件代碼,制造商和其他利益相關(guān)者如希望要求添加新的不良事件代碼,應(yīng)根據(jù)IMDRF代碼的申請流程.我國在編寫醫(yī)療器械不良事件報(bào)告術(shù)語時(shí)就制定了"專業(yè)性、可行性、規(guī)范性、可接受性、對接性"原則,與IMDRF新發(fā)布的醫(yī)療器械報(bào)告術(shù)語附件E《健康影響-臨床體征、癥狀與狀態(tài)術(shù)語》的比較研究表明,在術(shù)語的分類、層級結(jié)構(gòu)上有較大的相近程度,也為國際信息交流及工作協(xié)同奠定了基礎(chǔ).

4 結(jié)論

我國國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心先期編制的《醫(yī)療器械傷害(表現(xiàn))術(shù)語集》在結(jié)合我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管實(shí)際的基礎(chǔ)上,術(shù)語的分類與架構(gòu)基本上與IMDRF新發(fā)布的AER術(shù)語附件E《健康影響-臨床體征、癥狀及狀態(tài)術(shù)語與代碼》相近,具有可對接性.在此研究基礎(chǔ)上,有必要進(jìn)一步開展對每個(gè)術(shù)語項(xiàng)的一致性、術(shù)語詞定義及注釋的兼容程度等的研究,繪制兩個(gè)術(shù)語與代碼的關(guān)聯(lián)圖譜.