王海堯 薛長(zhǎng)菊

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)是一種好發(fā)于絕經(jīng)后女性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來(lái)其發(fā)病率不斷增高,且呈年輕化趨勢(shì)[1].EC以手術(shù)治療為主,必要時(shí)予以術(shù)后輔助治療,而EC分期直接關(guān)系著治療方案的選擇及預(yù)后,因此術(shù)前準(zhǔn)確分期尤為重要[2].磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)有著較高的軟組織分辨率,可進(jìn)行多方位和多參數(shù)成像,能夠獲取子宮病灶肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息,在EC術(shù)前分期中表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)逐漸引起臨床關(guān)注[3].本研究旨在探討術(shù)前盆腹腔MRI掃描在EC術(shù)前分期的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床診治提供指導(dǎo).

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-6月青海省紅十字醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的80例EC患者臨床資料,患者年齡33~79歲,平均年齡(56.32±12.35)歲;絕經(jīng)前29例(占36.25%),絕經(jīng)后51例(占63.75%);絕經(jīng)前患者多表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量異常,絕經(jīng)后患者則主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前均未接受任何抗腫瘤治療;②均無(wú)MRI檢查禁忌癥;③均在行MRI檢查后2周內(nèi)接受手術(shù)治療.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①影像圖像質(zhì)量差者;②臨床資料不完整者.

1.3 儀器設(shè)備

采用3.0T SKYRA型磁共振掃描儀(德國(guó)西門子公司);Syngo工作站(德國(guó)西門子公司).

1.4 檢查方法

(1)采用3.0T SKYRA型磁共振掃描儀及配套專用線圈.檢查前1 h囑患者飲水300~500 ml以確保膀胱適當(dāng)充盈狀態(tài).檢查時(shí)患者取仰臥位,常規(guī)行T1WI(橫軸位)、T2WI(橫軸位、矢狀位)及MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)(橫軸位、矢狀位)掃描,掃描范圍為宮旁及附件區(qū)域.

(2)掃描參數(shù):①T1WI應(yīng)用快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient echo,FSPGR)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)、反轉(zhuǎn)時(shí)間(inversion time,TE)分別為400 ms和8.0 ms,矩陣為320X192,激勵(lì)次數(shù)(number of excitation,NEX)為2.0;②T2WI應(yīng)用渦輪旋轉(zhuǎn)回波(turbo spin echo,TSE)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分別為4000 ms和125 ms,矩陣為320X192,NEX為4.0;③DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波(single-shot spin echoplanar image,SE-EPI)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分別為3500 ms和66 ms(橫軸位)或75.8 ms(矢狀位),矩陣128X128(橫軸位)或192X192(矢狀位),NEX為6.0(橫軸位)或12.0(矢狀位),b值為1000 s/mm2.

(3)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺,注射劑量為0.2 mmol/kg,注射速率為2.0 ml/s.

1.5 圖像分析

(1)將獲取圖像數(shù)據(jù)上傳至Syngo工作站,由兩名高年資放射科影像醫(yī)師分別閱片,不同意見(jiàn)時(shí),經(jīng)討論取得一致診斷結(jié)果.參照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行EC分期.

(2)EC不同分期MRI征象:①Ia期.T2WI顯示結(jié)合帶完整或彌漫有異常信號(hào)區(qū),DWI顯示高信號(hào),增強(qiáng)掃描內(nèi)膜強(qiáng)化帶連續(xù)或可見(jiàn)部分中斷,腫瘤侵入肌層深度<1/2;②Ib期.T2WI顯示結(jié)節(jié)帶低信號(hào)中斷,DWI顯示顯著高信號(hào),腫瘤侵入肌層深度≥1/2;③腫瘤侵犯宮頸間質(zhì).T2WI顯示宮頸間質(zhì)低信號(hào)消失;④腫瘤侵犯子宮體.宮頸漿膜層呈現(xiàn)間斷性低信號(hào),或卵巢、輸卵管等可見(jiàn)結(jié)節(jié)信號(hào);⑤腫瘤侵犯陰道、膀胱及直腸等部位.相應(yīng)部位出現(xiàn)腫瘤信號(hào);⑥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.>1 cm結(jié)節(jié)影、信號(hào)不均勻;⑦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.腹腔、腹股溝等區(qū)域淋巴結(jié)受累.

(3)應(yīng)用工作站中功能軟件處理矢狀位磁共振DWI圖像,得到表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖,在功能圖像中選取EC腫瘤最大截面,并避開(kāi)出血、壞死病灶進(jìn)行感興趣區(qū)域(region of interest,ROI)劃定,選擇3個(gè)層面進(jìn)行腫瘤ADC值測(cè)量,取平均值.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以手術(shù)病理分期為"金標(biāo)準(zhǔn)",計(jì)算術(shù)前MRI進(jìn)行EC分期的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值;腫瘤ADC值符合正態(tài)分布均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不同分期間比較采用單因素方差分析,兩兩比較行最小顯著性差異法(least-significant difference,LSD)t檢驗(yàn);采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)進(jìn)行不同觀察者測(cè)得ADC值一致性檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表1 術(shù)前MRI參數(shù)與術(shù)后各病理分期的對(duì)比(%)

2 結(jié)果

2.1 EC分期

以術(shù)后病理為"金標(biāo)準(zhǔn)",術(shù)前MRI進(jìn)行分期中4例Ib期誤診(低估)為Ia期,2例Ⅲ期誤診(1例Ⅲ期低估為Ib期,1例低估為Ⅱ期),總體診斷準(zhǔn)確度為92.50%(74/80).

在80例EC患者中,術(shù)后病理分期情況顯示:Ia期51例,Ib期11例,Ⅱ期6例,Ⅲ期12例.應(yīng)用術(shù)前MRI進(jìn)行分期,結(jié)果顯示:Ia期55例,Ib期8例,Ⅱ期7例,Ⅲ期10例,見(jiàn)圖1.

圖1 不同分期子宮內(nèi)膜癌MRI特征

2.2 MRI與術(shù)后病理各分期的對(duì)比

以術(shù)后病理為"金標(biāo)準(zhǔn)",術(shù)前MRI診斷EC各分期的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果見(jiàn)表1.

2.3 不同分期ADC值比較

2名醫(yī)師測(cè)定EC腫瘤ADC值結(jié)果有較好一致性(ICC=0.912).不同分期ADC值整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.265,P<0.05);Ia期腫瘤ADC值明顯高于Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.043,t=3.539,t=5.035;P<0.05),而Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期之間ADC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2.

表2 80例子宮內(nèi)膜癌患者不同分期ADC值比較(±s))

表2 80例子宮內(nèi)膜癌患者不同分期ADC值比較(±s))

注:①表中ADC為表觀彌散系數(shù);②a為不同分期Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期與Ia期比較P<0.05

病理分期 例數(shù) ADC t值 P值Ia期 51 1.02±0.13 Ib期 11 0.91±0.27a 2.043 <0.05Ⅱ期 6 0.82±0.14a 3.539 <0.05Ⅲ期 12 0.81±0.13a 5.035 <0.05 F值 13.265 P值 <0.05

3 討論

EC治療方案及預(yù)后與其臨床分期密切關(guān)聯(lián),臨床分期、肌層侵犯深度以及宮頸侵犯均對(duì)生存率有顯著影響[5].有研究顯示,肌層侵犯深度≤1/2者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%,明顯低于肌層侵犯深度>1/2者的12.9%[6].肌層侵犯深度不僅能夠很好地預(yù)測(cè)肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,亦是影響患者復(fù)發(fā)及死亡的重要因素,故對(duì)于存在肌層侵犯者,臨床主張術(shù)后予以進(jìn)一步輔助治療.宮頸受累是影響EC患者5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7].有學(xué)者發(fā)現(xiàn),宮頸受累會(huì)使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著提高,因此提出對(duì)于宮頸受累的EC患者應(yīng)予以根治性手術(shù)或在術(shù)后進(jìn)一步行放射治療方案[8].由此可見(jiàn),術(shù)前準(zhǔn)確分期有助于手術(shù)設(shè)計(jì)和綜合治療方案制定,對(duì)改善患者預(yù)后有著重要意義.

近年來(lái),隨著MRI成像技術(shù)的發(fā)展,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI序列等技術(shù)推廣應(yīng)用,使得MRI能夠提供豐富的EC診斷信息,成為EC術(shù)前最可靠的診斷方法.目前,MRI進(jìn)行EC術(shù)前診斷時(shí)常用的序列主要有T1WI、T2WI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,T2WI與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合使用被認(rèn)為是對(duì)于術(shù)前EC分期診斷有著很高價(jià)值[9].T2WI能清晰呈現(xiàn)低信號(hào)結(jié)合帶,根據(jù)結(jié)合帶完整情況可較準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤肌層侵犯情況;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能清晰呈現(xiàn)內(nèi)膜下強(qiáng)化帶,據(jù)此進(jìn)行腫瘤肌層侵犯深度評(píng)估,甚至優(yōu)于T2WI[10].然而,絕經(jīng)后患者由于可能同時(shí)伴隨其他良性病變,結(jié)合帶不能清晰呈現(xiàn),使得T2WI診斷效能下降,加之T2WI無(wú)法進(jìn)行定量分析,故優(yōu)化MRI檢查方案用于EC術(shù)前診斷尤為重要.

DWI是一種可以反映活體組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病理生理改變的成像方法,掃描時(shí)間短,無(wú)需應(yīng)用對(duì)比劑,已被應(yīng)用于EC術(shù)前診斷中.采用T2WI聯(lián)合DWI序列進(jìn)行EC術(shù)前診斷,能清晰呈現(xiàn)病灶及其范圍[11].本研究根據(jù)2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn),定義無(wú)肌層侵犯及肌層侵犯深度≤1/2為Ia期,從而有助于降低MRI與組織病理區(qū)分無(wú)肌層侵犯與肌層侵犯深度≤1/2腫瘤的難度,提高對(duì)Ia期診斷的靈敏度(100%).Ib期的敏感度較低,易低估為Ia期,其表現(xiàn)為腫瘤體積較大或常合并子宮肌瘤等其他良性病變,結(jié)合帶常顯示不清.但DWI圖像能夠呈現(xiàn)腫瘤和肌層強(qiáng)化的差別,從而有助于進(jìn)行辨別[12].本研究中MRI診斷Ib期的靈敏度和特異度分別為63.64%和98.55%,仍比較理想.

宮頸間質(zhì)侵犯在T2WI圖像上呈現(xiàn)低信號(hào),易與腫瘤較高信號(hào)進(jìn)行區(qū)分,診斷難度不大.若出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則增強(qiáng)掃描顯示>1 cm結(jié)節(jié)影、信號(hào)不均勻;DWI圖像上顯示明顯高信號(hào).本研究表明,采用T2WI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI診斷Ⅱ期、Ⅲ期亦有較高準(zhǔn)確度.DWI圖像獲取的ADC值對(duì)鑒別腫瘤良惡性具有重要作用[13].本研究顯示,Ia期腫瘤ADC值明顯高于Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期,提示ADC值對(duì)評(píng)估EC分期有重要價(jià)值,值得深入研究.

MRI能清晰呈現(xiàn)腫瘤范圍、周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況,能夠較準(zhǔn)確地進(jìn)行EC術(shù)前分期,可為臨床診治提供重要指導(dǎo),亦可作為術(shù)前常規(guī)檢查手段.然而,本研究存在局限性,由于病例數(shù)較少,未對(duì)Ⅲ期進(jìn)行細(xì)化,且缺乏IV期病例,今后有待擴(kuò)大樣本研究,以得到更詳盡和準(zhǔn)確的結(jié)果.