霍仙娜 胡云霞 李文建 姜建慧 張慧麗 李 萍

鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)為腦卒中最常見亞型，發(fā)病率為70%～80%，目前我國腦卒中疾病負擔率位居全球首位[1]，研究指出約有80%AIS患者治療后存在不同程度抑郁、肢體功能障礙等[2]，其中AIS后抑郁成為影響患者預后生活質(zhì)量的重要因素[3]。抑郁是AIS后常見并發(fā)癥，目前對于AIS后抑郁的治療尚缺乏行之有效方案，有學者采取認知行為療法對抑郁患者進行干預，取得理想的成效[4]，另有文獻報道應用康復訓練聯(lián)合心理健康教育治療，雖改善了患者臨床癥狀但療效并不明顯[5]；隨著康復醫(yī)學、新型醫(yī)護模式在國內(nèi)快速發(fā)展，團隊康復模式在住院患者中的應用日益普遍[6]，并且國外學者一項研究證實多學科、結(jié)構(gòu)式的團隊管理模式應用于腦卒中中，在改善患者不良情緒方面的積極作用明顯[7]。但目前國內(nèi)對多學科合作團隊康復模式在AIS后抑郁患者中的應用價值尚未可知，為此，本文以入選的162例AIS抑郁患者為對象，分別為患者開展常規(guī)干預、多學科合作團隊康復模式干預，比較2組干預效果、心理狀況和預后等，具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料病例源于2017-01—2019-01鄭州市第七人民醫(yī)院收治的AIS抑郁患。(1)納入標準：符合AIS相關診斷標準[8]，經(jīng)CT或MRI檢查確診為AIS，且均為首次發(fā)??；ICD-10抑郁癥測試首次診斷有抑郁癥[9]；年齡≥30歲；發(fā)病到入院時間≤5 h，并且生命體征穩(wěn)定；本次研究獲得患者的書面知情同意書。(2)排除標準：伴隨重度認知障礙；急性冠脈綜合征、心力衰竭以及呼吸衰竭等疾病；處于惡性腫瘤的治療期；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。挥芯窦膊∈坊駻IS發(fā)生前即診斷為抑郁癥；存在肝、腎等重要臟器障礙。參照納入、排除標準共162例AIS抑郁患者納入研究，選取2017-01—2018-06納入的81例AIS抑郁患者納為對照組，2018-07—2019-01納入的81例患者納為觀察組。對照組男35例，女46例。年齡32～72(53.09±3.11)歲；其中腦梗死32例，腦出血49例，發(fā)病至入院時間1～5(3.65±1.03)h。觀察組男38例，女43例；年齡30～71(52.98±3.05)歲；其中腦梗死34例，腦出血47例，發(fā)病至入院時間1～5(3.82±1.09)h；2組基線資料相對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法(1)對照組：常規(guī)模式干預，由主責護士全面評估入院后患者的健康狀況，護士按醫(yī)囑給予患者分級干預以及合理飲食指導，并進行合理的健康宣教，由康復技師遵醫(yī)囑為患者施行康復理療計劃，由醫(yī)生護士提前對患者進行出院后指導；(2)觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合多學科合作團隊康復模式的干預[10]，先成立康復團隊[由2名神經(jīng)康復?？漆t(yī)師(負責疾病診治以及健康管理)、1名康復科護士長(作為組長，負責各成員的工作協(xié)調(diào)以及管理)、1名康復?？谱o士以及2名普通護士(采集病例患者臨床資料，同時對患者的病情、干預效果以及健康宣教等內(nèi)容進行觀察)、2名康復治療師(對患者開展物理、鍛煉以及言語等療法治療，觀察患者病情以及治療效果、康復效果，護士與康復醫(yī)師進行溝通，及時對患者的康復方法進行調(diào)整，同時告知患者及其家屬的康復訓練事項)、1名心理咨詢師(心理咨詢師針對存在嚴重心理問題患者開展心理干預，及時疏導患者不良情緒，及時解除患者焦慮抑郁情緒，指導患者養(yǎng)成自我管理的習慣)、患者及家屬(干預期間，全面調(diào)動患者的積極性，同時由患者的家屬負責學習相關康復知識，從而提高家屬對患者的照顧能力)]，每周定期行康復干預，同時定期評估患者的康復效果，及時與患者溝通治療效果，并制定合理的健康宣教(主要有自身疾病知識的介紹以及康復訓練事項、飲食指導和用藥指導、情緒調(diào)整等，2次/周，1 h/次)；由心理咨詢師開展心理干預(確保心理咨詢室室內(nèi)光線柔和，讓患者放松，排除外界干擾，“靈性理念”為患者進行干預，主要為患者講述印象深刻的故事或人，協(xié)助患者重新認知自我并對人生進行重構(gòu)，助患者樹立治療疾病的信心；團隊成員共同評估治療效果并制定出院計劃。2組均持續(xù)干預1個月。對于出院者，可借助電話隨訪，以對患者開展出院后的專業(yè)指導和教育，由患者家屬監(jiān)督同時加強康復鍛煉。

1．3觀察指標(1)2組抑郁癥狀改善情況比較，應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評估2組患者的抑郁癥狀，HAMD評分量表滿分64分，總分>35分評定為嚴重抑郁，>20分評定為輕或中度抑郁，<8分評定為無抑郁，量表Cronbach’s系數(shù)為0.889，2組在干預前、干預后1、3、5個月進行評分。(2)2組干預效果比較，由本院自制調(diào)查問卷調(diào)查2組患者干預效果，包含責任護士方面、健康指導、心理指導、病區(qū)環(huán)境方面，每項評分滿分100分，分值越高提示滿意度越好。(3)2組預后比較，采用日常生活活動能力評估量表(ADL)[12]和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[13]評估2組患者預后，ADL評分滿分100分，量表Cronbach’s系數(shù)為0.923，評分越高提示患者自主生活能力越高，NIHSS評分滿分34分，評分越高提示患者神經(jīng)功能越差，量表Cronbach’s系數(shù)為0.916。(4)2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包含腦源性痙攣、吞咽障礙、肩手綜合征等。

2 結(jié)果

2．1干預前后2組HAMD評分變化干預后1、2、3個月觀察組HAMD評分較對照組明顯低(P<0.05)。見表1。

2．22組干預效果比較觀察組責任護士方面、健康指導、心理指導、病區(qū)環(huán)境方面評分均較對照組明顯高(P<0.05)。見表2。

2．32組干預前后ADL評分、NIHSS評分比較干預后2組ADL評分較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，2組NIHSS評分較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2．42組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 干預前后2組HAMD評分比較分)

注：與干預前比較，#P<0.05

表2 2組干預效果比較分)

表3 2組干預前后ADL評分、NIHSS評分比較

注：與干預前比較，#P<0.05

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

AIS不僅病情反復且有較高的致殘率以及病死率[14]，AIS后抑郁已成為危害人們生命健康的常見并發(fā)癥[15]；研究表明AIS患者與正常人相比，出現(xiàn)抑郁癥的風險明顯增高[16]，文獻報道AIS患者抑郁總體發(fā)病率為18%～79%[17]，此外AIS后抑郁會對患者認知、肢體功能恢復以及生存的影響較大[18]?，F(xiàn)代康復理論認為，神經(jīng)元有不可再生性，反復訓練刺激反射弧會喚醒中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)的代償性重組能力，以降低AIS致殘率，以改善預后生活質(zhì)量[19]；醫(yī)學界對本病治療也逐漸認識到依靠單一學科的?？浦委煰熜в邢轠20]，而團隊康復模式成為干預慢性疾病的常規(guī)模式[21]；目前醫(yī)學各學科的專業(yè)范圍日益精細化，而這也會導致對不少疾病的診治產(chǎn)生一定的偏差，最終對患者的康復療效產(chǎn)生較大的影響[22]，但因訓練周期較長，康復效果不太理想。而如何為AIS抑郁患者提供規(guī)范化治療干預服務成為臨床關注的焦點。

團隊康復模式系指與康復有關的不同學科專業(yè)人員相互協(xié)作、發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，以滿足患者生心理、社會需求的健康管理模式[23-24]；有關團隊康復模式在AIS抑郁患者中應用價值尚未完全明確。本次研究結(jié)果顯示：干預后1、2、3個月觀察組HAMD評分較對照組明顯低，觀察組責任護士方面、健康指導、心理指導、病區(qū)環(huán)境方面評分均較對照組明顯高，干預后觀察組ADL評分明顯高于對照組，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，初步證實了團隊康復模式干預在AIS抑郁患者中有明確應用優(yōu)勢，在提高患者干預效果、減輕抑郁癥狀、提高生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥方面的積極作用明顯優(yōu)于常規(guī)干預。本研究中觀察組為患者實施多學科合作團隊康復模式干預，團隊成員由神經(jīng)康復?？漆t(yī)師、康復科護士長 、康復專科護士以及患者和其家屬等組成，團隊成員相互協(xié)作同心協(xié)力一起完成康復計劃，將各個學科融合一起，避免單一學科片面性[25-26]，在治療理念、方法等方面達成共識，以提高患者治療效果[27]，通過心理咨詢師的心理干預，由護士和患者家屬給予患者社會支持，減輕患者不良情緒[28]，因而觀察組在改善患者抑郁情緒方面的效果明顯優(yōu)于對照組；并且多學科合作團隊康復模式干預遵循現(xiàn)代化生物-心理-社會醫(yī)學模式，將患者作為整體，通過各學科間相互協(xié)作，對患者生、心理以及社會因素行全方位干預，提高患者對疾病治療的信心，多學科合作團隊康復模式為一種持續(xù)的干預過程，患者出院后仍可持續(xù)進行用藥、飲食以及康復指導，及時糾正患者不良認知，以提高患者對醫(yī)護人員的信任感，減輕自身疾病的擔憂，有效改善患者神經(jīng)功能及預后生活質(zhì)量[29]。此外，多學科合作團隊康復模式干預可對多種醫(yī)療資源進行有效整合[30]，為患者提供更為全面且有效的專業(yè)化康復治療，在減少患者并發(fā)癥發(fā)生方面有積極作用。

基于以上分析，多學科合作團隊康復模式干預在AIS抑郁患者中有明確的應用價值，適于臨床推廣應用。但本研究同時存在一些不足，如樣本量較小、無隨訪觀察指標等，未來有待進一步完善研究。