伍振富 黎冠東 劉 根 陳鉅濤

江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 江門 529000

前循環(huán)急性腦動脈閉塞可引起嚴重的腦梗死，有很高的致死率和致殘率，給患者的生命安全帶來巨大的威脅，治療的關鍵在于及時、有效地開通閉塞的血管。臨床傳統(tǒng)的治療方法時采用靜脈溶栓，但靜脈溶栓對顱內大血管閉塞開通率較低，臨床效果欠佳。中國和北美于2018年修訂了急性缺血性卒中治療指南，對于符合條件的治療時間窗的患者強烈推薦取栓治療(A級證據(jù)、一級推薦)[1-2]，推薦首選支架取栓裝置，如Trevo支架。跟傳統(tǒng)取栓支架對比，Trevo支架由于其可視化等設計特點，取栓操作容易，血管再通率高，顱內出血風險低。本次研究觀察Trevo支架進行前循環(huán)急性腦動脈閉塞取栓術的效果。

1 對象和方法

1．1研究對象選取江門市中心醫(yī)院2018-01—12采用Trevo支架行急性缺血性腦卒中動脈取栓術的12例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80 歲；(2)發(fā)病16 h內，有明顯的神經(jīng)功能障礙，且持續(xù)1 h以上；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)≥6分；(4)頭顱CT檢查排除腦出血或其他顱內疾??；(5)DSA檢查證實為前循環(huán)大動脈閉塞。排除標準：(1)頭顱CT檢查示腦出血或明顯梗死病灶；(2)心、肺、腎等重要臟器功能衰竭；(3)治療前收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mmHg。

1．2檢查方法患者入院后行急診頭部CT平掃，排除腦出血，臨床確診為腦梗死；完善相關抽血檢查，NIHSS評分符合入選標準后，送入介入室行全腦血管造影術。術后復查頭顱CT、頭顱MRA等分析有無腦出血、腦梗死情況及評估腦血管再通情況。

1．3治療方法患者仰臥位，予局部浸潤麻醉或全身氣管插管下靜脈全麻，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入導管鞘，將導引導管置入責任血管，選取工作角度，微導絲引導下將Pro-18微導管通過血管閉塞段并盡量接近閉塞段遠端，經(jīng)微導管將Trevo支架(4 mm×20 mm)送過血管閉塞段，釋放支架，等待5 min，使支架與血栓充分接觸和嵌合，回拉支架并連同微導管整體撤出，檢查支架內是否有血栓，必要時多次取栓，取栓后即刻復查造影評估血管再通情況。

1．4術后處理術前未靜脈溶栓的患者立即予阿司匹林100 mL/d，氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合靜脈溶栓的患者術后24 h復查頭顱CT排除腦出血后予阿司匹林100 mg/d，同時給予阿托伐他汀20 mg/d，術后腦出血的患者予中性治療，術后收縮壓控制在110～140 mmHg。

1．5療效評估血管成功再通標準：mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction)》2b級。神經(jīng)功能缺損評價：比較患者入院和出院的NIHSS評分?；颊吖δ芑謴驮u價：比較入院、出院時Barthel指數(shù)(0～100分，得分越高說明患者的獨立性越好，依賴性越小)。術后3個月進行mRS(modified Rankin Scale)評分評估臨床預后情況，mRS<2分為預后良好。

2 結果

12例患者的臨床資料、治療經(jīng)過、并發(fā)癥和預后見表1。入院及出院相關評分比較見表2。2號患者治療過程見圖1。

表1 本組患者一般資料和預后情況

注：ASPECTS：Alberta卒中項目早期CT評分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；mTICI：改良腦梗死溶栓試驗；mRS：改良Rankin量表

表2 出院與入院時NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較分)

12例患者中7例為大腦中動脈閉塞，1例頸內動脈起始夾層并同側大腦中動脈閉塞，4例頸內動脈顱內段閉塞。10例治療時間窗在6 h內，2例治療時間窗在6～16 h。經(jīng)過1～3次取栓后，10例mTICI 達到2b級以上(83.3%)。術后1例出現(xiàn)腦出血病情加重，另1例出現(xiàn)大面積腦梗死病情加重，其余患者治療后臨床癥狀較前不同程度改善。神經(jīng)功能缺損恢復情況：12例入院時NIHSS評分(12.4±4.6)分，出院時為(7.6±5.7)分，出院時評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。獨立功能康復情況：12例患者出院時Barthel指數(shù)(65.8±26.9)較入院時(42.1±17.2)增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。預后情況：術后90 d隨訪mRS 0～2分8例(良好預后率66.7%)，3分2例，4分和5分各1例。

3 討論

急性缺血性卒中患者中，由顱內大血管閉塞所引起的后果最嚴重。以往靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療急性缺血性腦卒中的標準治療方案[3-8]。但靜脈溶栓治療真正獲益患者不到3%[4，9-15]，對顱內大血管閉塞的患者效果更差，再通率僅為13%～18%[5，16-21]。研究更佳的閉塞血管再通治療方法對于治療極其重要。隨著血管內治療技術的發(fā)展與新型取栓裝置的應用，Trevo支架取栓術因具有可視性、較高的血栓捕獲能力與較高血管再通率(70.53%)[6]的優(yōu)勢而逐漸成為研究的熱點。

3．1Trevo支架的特點Trevo支架于2012年由美國食品藥品管理局(FDA)批準并在美國上市，2016年引入我國，是2018年獲得FDA超時間窗(6～24 h)適應證的唯一支架。Trevo支架是首個完全可視化的機械取栓裝置，安置及取栓全程完全可視化，釋放后可準確判斷支架的展開程度[7-8，22-29]。這種裝置主干柔軟，容易通過顱內迂曲血管。Trevo支架展開后，通過觀察壓縮的小梁可以定位在血栓捕獲區(qū)域的最佳位置，便于精確置入。支架釋放后透視下可觀察壓縮小梁和網(wǎng)孔面積大小判斷血栓的特性，支架小梁壓縮程度越大，網(wǎng)孔面積越小提示血栓越大，質地越硬。支架取栓過程中可通過蜂腰位置(壓迫區(qū)域)的變化初步判斷血栓有無逃逸。除完全可視化外，Trevo支架采用獨特的Stentriever技術，垂直小梁和大網(wǎng)孔設計，減少金屬覆蓋率，便于血栓融入和取出[30-38]。

3．2時間窗的延長2015年開始多項隨機對照試驗研究結果得出較為一致的結果：機械取栓治療比靜脈溶栓有更好預后，并延長前循環(huán)大動脈閉塞患者治療時間窗至6 h內[9-13]。HERMES(多項血管內治療卒中試驗高效再灌注評價)研究表明時間窗在7.3 h內，取栓始終存在明顯的獲益[14]。隨著2018年DAWN[15]和DEFUSE3[16]兩大多中心隨機對照研究的發(fā)表，前循環(huán)大血管閉塞的患者，有效時間窗擴大到6～16 h，甚至16～24 h。但DAWN和DEFUSE3研究需術前完善頭顱CT灌注成像(CTP)/MR灌注成像(PWI)和(或)頭顱MRI-DWI，且使用Rapid軟件進行臨床-影像不匹配分析，對影像學和軟件要求較高，往往難以實施。根據(jù)以往經(jīng)驗和相關文獻，急性腦梗死患者如有PWI顯像與DWI顯像不匹配或臨床癥狀和DWI不匹配(CDM)中任何一項，即存在機械取栓治療的時間窗[17-18]。有文獻指出，NIHSS評分≥8分，且ASPECTS≥7分，說明患者存在CDM[19]。本組病例6和7時間窗在6～16 h，因ASPECTS評分8～9分，NIHSS評分12～21分，考慮存在CDM，權衡利弊并且征得患者家屬知情同意后予機械取栓，治療后血管獲得再通，mTICI 2b～3級，術后NIHSS評分較術前降低6～11分，Barthel指數(shù)增加30～40分，術后3個月mRS均2分，獲得較好的臨床效果。

3．3對于頸內動脈夾層并同側大腦中動脈栓塞串聯(lián)病變的探討本組病例2發(fā)病前無任何腦血管病危險因素，患者是散打教練，結合術前造影提示頸內動脈起始“鼠尾狀”閉塞，分析發(fā)病機制為頸內動脈起始夾層并同側大腦中動脈栓塞，考慮對側頸內動脈通過前交通向閉塞側大腦中動脈代償供血，優(yōu)先開通閉塞的大腦中動脈，再考慮是否行頸內動脈支架形成術。經(jīng)Trevo取栓后大腦中動脈復通，mTICI前向血流3級，頸內動脈自行復通，殘存輕度狹窄，不影響前向血流，未行支架處理。對該類串聯(lián)病變的患者目前先開通遠端閉塞血管還是開通近端閉塞血管尚無結論。LOCKAU等[20]研究認為，動脈夾層導致的串聯(lián)病變首先應開通遠端閉塞的顱內血管，通過Willis環(huán)交通恢復缺血區(qū)供血，近端的頸內動脈夾層通過導管穿刺技術足以開通，治療的關鍵在于使用柔軟的中間導管準確穿過夾層真腔，逆行治療有利于以最快的速度縮短再灌注時間，改善患者的臨床預后。病例2經(jīng)治療后四肢活動正常，出院時Barthel指數(shù)90分，生理基本自理，術后3個月隨訪mRS評分0分，臨床療效良好。

圖1 病例2取栓前后影像學資料 A：術前頭顱CT示ASPECTS評分9分；B：術前側位造影提示右側頸內動脈起始“鼠尾狀”閉塞，考慮頸內動脈夾層；C：正位造影提示右側大腦中動脈無顯影；D：前交通開放，左向右代償，右側大腦中動脈M1段閉塞(串聯(lián)病變)；E：右側大腦中動脈行Trevo支架釋放后，支架小梁局部受壓變形，提示血栓嵌合良好；F：支架取栓后復查造影(側位)提示右側頸內動脈完全復通，遠端分支顯影良好，mTICI 3級，右側頸內動脈夾層并輕度狹窄；G：支架取栓后復查造影(正位)；H：支架內取栓的血栓；I：術后24 h復查頭顱CT提示右側基底節(jié)和頂葉小梗死病灶Figure 1 Case 2 before and after thrombectomy.A：Preoperative head CT showed ASPECTS score of 9 points；B：Preoperative lateral radiography showed that the right internal carotid artery began "rat tail" occlusion，considering the internal carotid artery dissection；C：Orthotopic angiography suggests no development of the right middle cerebral artery；D：Anterior traffic is open，left to right compensation，right middle cerebral artery M1 occlusion (series lesion)；E：Right middle cerebral artery Trevo stent release after the stent trabecula was locally compressed and deformed，suggesting that the thrombus was well fitted；F：The stent was re-examined after the thrombectomy (lateral position)，indicating that the right internal carotid artery was completely recanalized，the distal branch was well developed，mTICI level 3，right Internal carotid artery dissection and mild stenosis；G：Re-examination of angiography after stenting；H：Thrombus in the stent；I：24 hours after surgery，CT scan showed right basal ganglia and parietal small infarction lesion

Trevo支架是首個完全可視化的取栓支架，應用Trevo取栓治療前循環(huán)急性缺血性腦卒中安全有效。本研究樣本數(shù)較少，下一步研究將增加樣本數(shù)，完善>6 h時間窗的患者機械再通的影像評估方法。