曾 瓊 黎景光 李邱旺 龍 任

婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 婁底 417000

自發(fā)性高血壓腦出血好發(fā)于中老年，具有起病急、進展快、并發(fā)癥多，致死率高的特點。國外相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦出血患者發(fā)病率占腦卒中病例的20%[1]，我國腦出血發(fā)病率更高，占卒中發(fā)病率的41%[2]。急性腦出血的出血量越大，神經(jīng)功能損傷越嚴重，預(yù)后越差[3-5]。早期診斷，及時治療能有效改善此類患者的存活率及致殘率。目前，高血壓腦出血尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段，立體定位微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫手術(shù)治療因其操作方便、創(chuàng)傷小、見效快、安全好，已廣泛得到應(yīng)用，但術(shù)后早期患者血腫再增大率、致死率致殘率仍居高不下。如何預(yù)防術(shù)后血腫繼續(xù)增大，改善神經(jīng)功能損傷成為重中之重，研究表明術(shù)后血腫體積增大與腦出血急性期收縮壓升高密切相關(guān)[6-8]。本研究觀察高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)治療術(shù)后早期強化降壓對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2012-07-2016-12在湖南婁底市中心醫(yī)院住院行高血壓腦出血立體定位微創(chuàng)手術(shù)治療的患者163例，經(jīng)頭顱CT、CTA檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會全國第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標準。隨機將患者分為早期強化降壓組(觀察組)和指南降壓組(對照組)。觀察組81例，男48例，女33例，年齡42～81(64.5±3.6)歲；入院血壓波動180～220/110～170 mmHg(133±6.1)mmHg；腦出血體積20～30(25.6±3.55)mL。對照組82例，男51例，女31例，年齡43～80(64.3±3.4)歲；入院血壓波動175～225/105～170(134±4.14)mmHg；腦出血體積20～30(24.8±4.65)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標準(1)所有患者符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標準，均簽署知情同意書；(2)無嚴重心肺肝腎等重要臟器功能缺陷或衰竭；(3)發(fā)病6 h內(nèi)入院。

1．3排除標準(1)既往無高血壓史，無法確定為高血壓腦出血患者或顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等所致腦葉出血患者；(2)血腫占位效應(yīng)明顯，發(fā)生腦疝患者；(3)近期接受抗凝、溶栓治療患者。

1．4治療方法所有患者入院后1 h內(nèi)行立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)[9]，使用蘇州市鑫達醫(yī)療器材有限公司的一次性腦室外引流系統(tǒng)，術(shù)中將引流管末端置入血腫腔內(nèi)，術(shù)后引流管內(nèi)注入尿激酶20 000 U/d，持續(xù)引流7 d，常規(guī)復(fù)查頭顱CT。2組的術(shù)后基礎(chǔ)治療相同，包括適當(dāng)脫水、預(yù)防感染、護腦、對抗氧自由基、抑制鈣離子通道、預(yù)防缺血再灌注損傷及防治并發(fā)癥等治療。觀察組采用早期強化降壓方法控制血壓，術(shù)后1 h內(nèi)收縮壓降至120～140 mmHg，采用單用或聯(lián)合使用方案：呋塞米40 mg靜推，q8h；硝普鈉50 mg+5% GS 500 mL，緩慢維持；左旋氨氯地平片5 mg鼻飼，qd；厄貝沙坦氫氯噻嗪162.5 mg鼻飼，qd。對照組依據(jù)指南降壓治療，收縮壓降至≤180 mmHg，如收縮壓偏高，使用上述方法緩慢降壓。

1．5觀察指標(1)2組術(shù)后1 h、3 d、7 d、14 d復(fù)查CT，了解血腫體積變化，計算后進行對比。血腫體積計算公式采用多田公式：以血腫最大長徑、寬徑、層厚之乘積再乘以π/6為血腫體積。(2)比較2組術(shù)后1 h、3 d、7 d、14 d神經(jīng)功能采用NIHSS評分標準，分別計算后進行對比。(3)比較2組術(shù)后14 d內(nèi)CT顯示腦室內(nèi)出血率、腦梗死率及病死率。

2 結(jié)果

2．12組血腫體積比較2組術(shù)后3 d、7 d顱內(nèi)血腫體積均顯著減少，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組神經(jīng)功能評分比較7 d、14 d NIHSS評分觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率2組在術(shù)后腦室內(nèi)出血及腦梗死發(fā)病率、病死率未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者各時間點殘余血腫體積

注：與對照組相比，*P<0.05

表2 2組患者各時間點NIHSS評分分)

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)病率及病死率比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血發(fā)生后，神經(jīng)功能損傷機制復(fù)雜，多項研究表明，急性腦出血血腫體積大小是腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素[10-14]。血腫體積越大，腦腫脹及炎性損傷、缺血再灌注越明顯，顱內(nèi)占位效應(yīng)及臨床預(yù)后越嚴重。如何快速干預(yù)避免血腫擴大成為影響高血壓腦出血患者結(jié)局的重要因素。本研究選擇性采用立體定向下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)局部溶栓治療，具有定位準確、損傷小、操作方便、血腫清除快、并發(fā)癥少等特點，有效地緩解血腫和血腫周圍的水腫帶對腦組織的壓迫，并減少血腫代謝過程中釋放游離血紅蛋白、凝血酶及其降解物對腦細胞、腦血管和血腦屏障的毒害作用[15-18]。

傳統(tǒng)的觀點認為根據(jù)公式：腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)，如果早期強行降血壓會導(dǎo)致灌注壓降低，造成血腫周圍缺血半月帶增大，嚴重時可導(dǎo)致腦梗死，并可促進各種細胞代謝毒性物質(zhì)堆積，加重腦水腫，升高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致惡性循環(huán)。2015 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)腦出血治療指南提出：收縮壓在150～220 mmHg的腦出血患者，如不存在急性降壓禁忌，將收縮壓迅速降低至140 mmHg是安全的[19]。POWERS等[20]研究表明自發(fā)性腦出血患者早期降壓，全腦血流量在降壓前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，國內(nèi)研究也顯示只要血壓控制恰當(dāng)，反而會使患者在降壓過程中獲益。此外血腫周圍腦組織無氧呼吸增強，血壓降低時的供血流量足以提供組織代謝所需[21-24]。

腦血腫體積與高血壓有著密切關(guān)系，一項針對高血腦出血患者的回顧性分析顯示血腫增大與收縮壓增高相關(guān)，且收縮壓增高是血腫增大的預(yù)測因子，具有獨立相關(guān)性，并且收縮壓降低150 mmHg以下可降低風(fēng)險[25]。急性腦出血強化降壓試驗(INTERACT)對于內(nèi)科保守治療患者采用強化降壓治療顯示，較指南降壓組可顯著抑制72 h的血腫增大，而致殘率、生活質(zhì)量等預(yù)后并無明顯差異，并發(fā)癥也無增加[26]；急性腦出血強化降壓試驗2(INTERACT2)進一步指出不僅需要早期快速強化降壓，也應(yīng)在隨后數(shù)天內(nèi)持續(xù)控制血壓，確保血壓平穩(wěn)，尤其是避免收縮壓峰值出現(xiàn)，可明確改善臨床癥狀[27]，如能充分發(fā)揮早期強化降壓并延長其時間窗，還可以顯著減小血腫周圍水腫體積，減弱神經(jīng)功能惡化趨勢[28-31]。本研究中腦出血患者急診行立體定向下行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，較內(nèi)科保守治療，能可控性的避免顱內(nèi)壓過高致腦血管自我調(diào)節(jié)功能損傷及血管活性物質(zhì)水平失調(diào)，降低了腦灌注壓及急性期收縮壓峰值，緩解缺血再灌注誘發(fā)的腦水腫、繼發(fā)性腦功能損害，更有助于術(shù)后持續(xù)監(jiān)控血壓變化對血腫變化的影響。CT顯示在術(shù)后觀察組術(shù)后3 d已出現(xiàn)血腫體積縮小，表明觀察組較對照組血腫吸收存在明顯優(yōu)勢。而研究表明早期血腫擴大常發(fā)生在24 h內(nèi)，尤其是前6 h[32-33]，其原因可能與血壓驟升時腦灌注壓急劇增加，引起血管壞死處漏血或微小動脈瘤破裂造成再次腦出血有關(guān)[33-35]。

NIHSS 評分主要用于腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度進行綜合性評價，目前亦用于高血壓腦出血患者治療效果的研究以及對預(yù)后的預(yù)測，是預(yù)后不良的獨立危險因素[36-38]。急性腦出血抗高血壓治療臨床試驗(ATACH)顯示早期快速降壓可降低神經(jīng)功能惡化及不良反應(yīng)[39]。研究表明早期強化降壓時，血腫周圍氧含量及腦水腫程度均未見明顯改變，所以積極降壓在保證腦代謝方面是安全的[40-42]。本研究2組術(shù)后NIHSS評分逐漸降低，在3 d并無明顯差異，7 d、14 d觀察組均低于對照組，提示早期強化降壓治療對腦神經(jīng)功能缺損恢復(fù)有促進作用，其原因可能與急性期收縮壓峰值更為平穩(wěn)致應(yīng)激反應(yīng)緩和、再出血率低、缺血再灌注損傷小致神經(jīng)功能損傷輕相關(guān)[43-44]，與相關(guān)研究相符[45-47]。本文2組并發(fā)癥發(fā)病率、病死率未見明顯差異，說明早期強化降壓治療不會加重神經(jīng)功能缺損，高血壓與繼續(xù)出血之間的惡性循環(huán)，可通過早期強化降壓打破，特別是降低收縮壓峰值，能帶來明確的臨床療效，與相關(guān)研究一致[48-52]。

早期強化降壓可明顯減低立體定向下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后血腫增量，并改善神經(jīng)功能缺損。