劉曉麗 符大勇 周建國△

南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院 1)康復(fù)科 2)放射科，江蘇 連云港 222004

腦白質(zhì)疏松(1eukoaraiosis，LA)屬于小血管病變，發(fā)病人群以老年人居多。其病理學(xué)改變?yōu)樯畈堪踪|(zhì)區(qū)神經(jīng)纖維的脫髓鞘以及星形細胞的變性，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的認知功能障礙，亦存在發(fā)展為癡呆的可能。腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)為血細胞分解產(chǎn)物(含鐵血黃素)的局灶性沉積，通過繼發(fā)炎癥導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，繼而損傷腦組織，從而影響腦細胞的功能運作[1-2]?；谏窠?jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展與新技術(shù)的推廣應(yīng)用，能夠通過磁共振磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)針對CMBs病灶進行敏感顯示[3-4]。本研究通過分析不同程度LA患者發(fā)生CMBs的差異，并評估CMBs與患者認知功能障礙的相關(guān)性，從而為臨床防治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-01-2019-06南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院腦病科、康復(fù)科收治的輕、中、重度LA患者各20例，共60例，男21例，女39例，年齡(62.4±8.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～85歲；(2)均行磁共振常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI)及SWI序列檢查；(3)患者能夠獨立完成認知功能評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CO中毒及多發(fā)性硬化等原因所致LA患者；(2)大面積腦梗死患者；(3)各種類型腦積水患者；(4)海綿狀血管瘤及毛細血管擴張癥等血管畸形；(5)患其他影響認知功能的疾病或服用相關(guān)藥物者。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并由我醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1．2檢查方法及圖像分析機器采用GE Discovery 750 3.0T磁共振掃描儀，掃描常規(guī)序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR及DWI；SWI掃描參數(shù)為：TR(37.4 ms)、TE(22.9 ms)、矩陣(416×320)、層厚(2 mm)、間距(0 cm)、NEX(0.70)、帶寬(62.5 kHZ)、反轉(zhuǎn)角(20°)。SWI圖像后處理使用GE AW4.6工作站，將SWI原始數(shù)據(jù)行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。圖像處理及分析均由2名放射科主治醫(yī)師獨立完成，當(dāng)意見不一致時，由第三位副主任醫(yī)師甄別并判斷結(jié)果。

1．3研究方法及評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)MRI檢查SWI序列圖像，分別按照基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮質(zhì)和皮質(zhì)下、小腦、腦干進行統(tǒng)計CMBs病灶數(shù)量。按照是否合并CMBs病灶，將LA患者分為CMBs組與非CMBs組，采用蒙特利爾認知評定量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)分別對患者進行認知功能評估，分析CMBs病灶與認知功能障礙的相關(guān)性。LA影像分級標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：依據(jù)T2FLAIR序列圖像將雙側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)及半卵圓中心區(qū)白質(zhì)高信號數(shù)目及形態(tài)，將散在斑點狀局限性白質(zhì)高信號定義為輕度LA；將局限性分布、未融合或部分融合的斑片狀白質(zhì)高信號定義為中度LA：將融合成片狀的白質(zhì)高信號定義為重度LA。CMBs判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：依據(jù)SWI序列，將直徑2～5 mm、邊緣清楚的斑點狀或圓形低信號判定為CMBs病灶，并排除小靜脈及鈣化。MoCA測評[8-9]內(nèi)容包括視空間執(zhí)行力、抽象力、定向力、注意力、命名、語言、記憶力7個維度，共30分，得分越高表示認知功能越好，得分<26分時可認為存在認知功能損害，分?jǐn)?shù)越低，認知功能越差。

2 結(jié)果

輕度LA患者共檢出CMRs病灶36個，中度LA患共檢出CMRs病灶137個，重度LA患者共檢出CMRs病灶340個，CMBs病灶數(shù)目隨LA程度加重而明顯增多。見表1、圖1～3。同時CMBs組患者MoCA評分低于非CMBs組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表 1 不同程度LA患者CMBs病灶分布及數(shù)目比較 [n(%)]

表2 CMBs與患者MoCA評分比較分)

圖1 女，58歲，眩暈病。A：FLAIR提示輕度LA；B：SWI未見CMBs病灶Figure 1 Female，58 years old，with vertigo.A：FLAIR suggested mild LA；B：SWI showed no CMBs lesions

圖2 高血壓3級患者 A：FLAIR提示中度LA，B：SWI提示右側(cè)腦室前角旁兩枚CMBs病灶Figure 2 Patients with hypertension grade 3.A：FLAIR suggested moderate LA and B：SWI suggested two CMBs lesions beside the anterior horn of the right ventricle

圖3 短暫性腦缺血發(fā)作患者 A：FLAIR提示重度LA；B：SWI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦多發(fā)CMBs病灶Figure 3 Patients with transient ischemic attack.A：FLAIR suggested severe LA；B：SWI suggested multiple CMBs lesions in bilateral basal ganglia and thalamus

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加劇，認知功能障礙患者的發(fā)病率亦明顯增加，嚴(yán)重危害老年人的身體健康狀況及生活質(zhì)量，亦給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)。由于大腦深部白質(zhì)區(qū)的供血由終末動脈完成，其走行較長且垂直，側(cè)支循環(huán)亦較為匱乏，極易受到缺血缺氧的影響[10]。LA屬于腦小血管病之一，既往研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，LA患者腦白質(zhì)纖維束損傷以及膠質(zhì)細胞的增生與認知功能障礙具有一定的相關(guān)性，當(dāng)LA患者腦室周圍的邊緣環(huán)路受到損傷時，患者會出現(xiàn)諸如記憶、情緒及智力等方面的功能障礙表現(xiàn)；當(dāng)白質(zhì)纖維和大腦皮質(zhì)之間環(huán)路受損時，則會出現(xiàn)神經(jīng)心理方面的缺失，導(dǎo)致患者認知功能出現(xiàn)障礙。CMBs亦為腦小血管病變，是一種以腦微量出血為特征的亞臨床損害，其是引發(fā)腦小血管病患者出現(xiàn)血管性認知障礙的主要原因之一，CMBs病灶的存在亦會增高患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險[14-16]。既往研究[17-20]認為，CMBs可影響前額葉與皮層下環(huán)路相關(guān)功能，繼而引發(fā)患者出現(xiàn)認知功能障礙。隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，高場磁共振設(shè)備的推廣使用，對于CMBs病灶的檢出率明顯增加，其中以SWI序列最為敏感和準(zhǔn)確，已作為CMBs病灶監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[21-23]。由于腦小血管壁發(fā)生不同程度的纖維玻璃樣變以及通透性改變后，導(dǎo)致血管內(nèi)的血細胞發(fā)生外漏，隨著吞噬細胞的吞噬造成含鐵血黃素的沉積[24-26]，繼而影響大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)結(jié)構(gòu)的生理功能，LA患者CMBs病灶數(shù)量與認知功能障礙相關(guān)。既往研究認為，對于缺血性腦血管病患者，隨著CMBs數(shù)量的增多，其出現(xiàn)認知功能障礙的可能性亦更加明顯[27-29]。

本研究發(fā)現(xiàn)CMBs病灶數(shù)目隨LA程度加重而明顯增多，同時CMBs病灶發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域最為多見。同時CMBs組患者MoCA評分明顯低于非CMBs組，說明CMBs的存在會加重LA患者腦組織損害的進程，增加患者認知功能障礙的發(fā)生概率。既往研究[30-34]發(fā)現(xiàn)，CMBs病灶的不同部位導(dǎo)致的認知領(lǐng)域障礙亦存在各自特點，CMBs位于基底節(jié)區(qū)時，可導(dǎo)致患者的注意力、延遲回憶及空間執(zhí)行功能障礙；CMBs位于丘腦時，導(dǎo)致患者感知外界距離、定向及執(zhí)行功能障礙。CMBs病灶位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下時，可導(dǎo)致患者發(fā)生定向、語言及注意力方面的功能障礙。這也要求臨床在LA診療過程中積極采取CMBs防治措施，合理進行相關(guān)高危因素的干預(yù)，以預(yù)防和改善LA患者的認知功能障礙。CMBs病灶的出現(xiàn)亦間接反映出腦內(nèi)小血管的脆弱性[35-37]，腦動脈硬化也與LA程度呈正相關(guān)[38-40]，特別是當(dāng)腦內(nèi)CMBs病灶數(shù)量較多時，臨床需警惕腦卒中的發(fā)生。

LA程度與其CMBs病灶數(shù)量呈正相關(guān)，CMBs病灶的存在與MoCA評分呈負相關(guān)。三者相輔相成、關(guān)系密切，LA的病程進展可加重CMBs，CMBs的出現(xiàn)亦與患者的認知功能障礙密切相關(guān)，臨床工作中需加強LA患者CMBs的監(jiān)測及評估，通過積極開展早期防治，減少LA患者認知功能障礙及癡呆的發(fā)生或改善其癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。