蔡浩然 盧少紅 楊進瓊

[摘要]目的 探討經臍單孔腹腔鏡在全子宮切除術中的應用效果。方法 選取2017年8月13日～2019年1月15日我院行全子宮切除術的80例患者作為研究對象，根據患者意愿按手術方式的不同分為兩組，每組各40例。研究組行經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術，對照組行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡全子宮切除術。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后住院天數、平均費用、并發(fā)癥總發(fā)生率、手術切口及術后瘢痕情況。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、平均費用、手術并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的術后疼痛評分低于對照組，手術切口及術后瘢痕總長度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術對患者創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，將手術切口隱藏于臍孔，使手術幾乎不留瘢痕，具有減輕疼痛和美容的優(yōu)勢。

[關鍵詞]經臍;單孔;腹腔鏡;全子宮切除術

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate application effect of transumibilical laparoendoscopic single site surgery in hysterectomy. Methods A total of 80 cases of patients underwent hysterectomy in our hospital from 13， August 2017 to 15， Junuary 2019 were selected as the subjects， and divided into two groups according to the patients′ wishe and the treament plan， with 40 cases in each group. The study group underwent transumibilical laparoendoscopic single site surgery. The control group underwent traditional total laperoscopic hysterectomy. The operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of stay，average cost， the total incidence rate of complication， operative incision and scar after the operation were compared. Results There were no significant differences in operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of stay， average cost and the total incidence rate of complication between two groups （P>0.05）. The postoperative VAS score in the study group was lower than that in the control group， the total length of operative incision and scar after the operation in the study group were smaller than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The transumibilical laparoendoscopic single site surgery for hysterectomy has less trauma， lighter postoperative pain and faster recovery to the patient. The surgical incision is hidden in the umbilicus， almost no scar is left， has the advantages of relieving pain and beautifying.

[Key words] Transumibilical; Single site; Laparoendoscopic; Hysterectomy

腹腔鏡在婦科手術領域發(fā)展至今，技術日臻完善，也面臨著更高的追求：如何體現(xiàn)更加微創(chuàng)的理念、帶給患者更多的人文關懷。單孔腹腔鏡手術技術（laparoendoscopic single site surery，LESS）是基于近年來興起的自然孔道內鏡手術（naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的基本理念而開展起來的，目的在于減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復。經臍單孔腹腔鏡手術（TU-LESS）是利用人類先天殘留的自然瘢痕，將手術切口隱藏于臍孔或臍周，使手術幾乎不留瘢痕，具有突出的美容優(yōu)勢，也是對傳統(tǒng)腹腔鏡技術的發(fā)展和有益補充[1]。我院在行全子宮切除時，采用了TU-LESS，取得了良好的臨床效果和社會效益，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月13日～2019年1月15日我院行全子宮切除術的80例患者作為研究對象，根據患者意愿按手術方式的不同分為研究組與對照組，每組各40例。研究組中，年齡43～62歲，平均（48.6±1.3）歲;子宮肌瘤20例，子宮腺肌病13例，功能失調性子宮出血2例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級5例。對照組中，年齡42～65歲，平均（49.2±2.5）歲;子宮肌瘤19例，子宮腺肌病12例，功能失調性子宮出血3例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意。

1.2納入與排除標準

納入標準：①子宮良性病變，有子宮切除需要;②子宮體積≤孕12周;③術前檢查子宮活動度好;④臍部發(fā)育正常;⑤全身情況良好。排除標準：①宮頸或子宮內膜、卵巢惡性病變;②急性盆腔炎癥;③多次盆腔手術史;④合并嚴重內外科疾病[2-4]。

1.3方法

患者術前均常規(guī)陰道沖洗，清潔灌腸、術前禁食8 h;均采用氣管插管全身麻醉方法;取膀胱截石位，頭低足高呈30°;建立CO2人工氣腹。手術器械和設備：德國STOZ顯像系統(tǒng)和氣腹機，國產康基牌手術器械包括單雙極電凝鉗、分離鉗、有齒抓鉗、舉宮器、剪刀、沖洗器、持針器、子宮粉碎器，美國強生超聲刀[3]。

對照組患者采用傳統(tǒng)多孔（4孔）腹腔鏡手術技術，具體如下。①臍輪上緣一孔直徑約1 cm，左下腹兩孔，直徑分別為0.5、1 cm，右下腹一孔，直徑0.5 cm（圖1）。②配合舉宮杯或舉宮鉗。③分步電凝電切兩側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、宮旁組織，暴露子宮血管，剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱達宮頸內口下約1.5 cm，兩側達宮頸旁，電凝電切子宮動脈上行支、主骶韌帶，環(huán)形電切陰道穹隆部，切除子宮，腹腔鏡下或經陰道縫合陰道殘端。④術后留置尿管3 d，抗生素預防感染。

研究組患者采用TU-LESS，具體如下。①入路切口：經臍、臍部中線縱形切開，直徑約2.5 cm（圖2），放置自制入路平臺或專業(yè)入路平臺（康基），通過單一平臺有多個通道進入腹腔。②采用傳統(tǒng)腹腔鏡的光源設備和攝像系統(tǒng)，10 mm 30°前斜視鏡鏡頭。③手術器械為傳統(tǒng)腹腔鏡手術器械聯(lián)合加長器械。④配合舉宮杯或舉宮鉗暴露術野。⑤分步電凝電切兩側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、宮旁組織，暴露子宮血管，剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱達宮頸內口下約1.5 cm，兩側達宮頸旁，電凝電切子宮動脈上行支、主骶韌帶，環(huán)形電切陰道穹隆部，切除子宮，腹腔鏡下或經陰道縫合陰道殘端。⑥術后留置尿管3 d，抗生素預防感染。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后疼痛評分、平均費用、術后并發(fā)癥情況及手術切口與瘢痕情況。①手術時間：麻醉起效后在皮膚上打孔開始至手術結束放空腹腔內氣體并將皮膚切口縫合完畢的時間。②出血量：術中出血量=吸引器內液體量-沖洗液量（ml）。③術后疼痛評分：采用視覺模擬量表（VAS）對患者術后疼痛的嚴重程度進行評分，將無疼痛到劇痛分為10級，無痛為0分，劇痛為10分。采用統(tǒng)一的VAS評分卡由患者指明疼痛的嚴重程度[5]。④手術并發(fā)癥包括泌尿系損傷、陰道出血、發(fā)熱、臍疝。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，符合正態(tài)分面的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布者，轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后疼痛評分及平均費用的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、平均費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者術后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術切口及瘢痕總長度的比較

研究組患者的手術切口、術后瘢痕總長度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

全子宮切除術是最常見的婦科手術，廣泛應用于子宮良性腫瘤及癌前病變等。①子宮肌瘤（myoma of uterus）：對于≥44歲，不要求保留生育功能的患者，月經過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效時可行全子宮切除術。②子宮腺肌病（adenomyosis）：對癥狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效者，可行全子宮切除術。③功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）：經各種治療效果不佳，并了解所有治療功血的可行方法后，由患者及家屬知情選擇后可接受子宮切除術。④子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ級：包括重度異型和原位癌，經子宮頸錐切確診、≥40歲、無生育要求或合并有其他手術指征的婦科良性疾病的CINⅢ級，也可行全子宮切除術[8]。

目前應用的子宮切除術的術式有經腹全子宮切除術（TAH）、經陰道全子宮切除術（TVH）、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（LAVH）、（多孔）腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）、TU-LESS全子宮切除術、經陰道自然腔道內鏡手術全子宮切除術等術式[9-12]。而不同的術式又各有優(yōu)劣。①TAH為最傳統(tǒng)術式，手術技能容易掌握，但術后疼痛明顯，對腸道干擾多，住院時間長，恢復慢，盆腹腔粘連發(fā)生率高，術后瘢痕明顯。②TVH通過人體自然腔道完成手術，在患者體表不留任何瘢痕，具有美容的效果，但手術視野狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且子宮病灶過大（子宮增大如孕5個月）時難以實行。③LAVH是對TVH的提升，雖有腹腔鏡輔助，但適應癥要求較高，病灶較大時仍不能選擇該術式。④TLH利用鏡頭的放大效果，更清晰地辨認盆腔臟器的解剖結構，手術切口小，術后排氣時間短，疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復快，對合并附件腫瘤的患者更有利[13]。⑤TU-LESS利用人類先天殘留的自然瘢痕，將手術切口隱藏于臍孔[6-7]，使手術幾乎不留痕跡，具有突出的美容優(yōu)勢[14]，也是對傳統(tǒng)腹腔鏡技術的發(fā)展和有益補充。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者術后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組患者的手術切口、術后瘢痕總長度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示TU-LESS具有減輕疼痛和美容的優(yōu)勢。

TU-LESS有其優(yōu)勢，也有其獨特的技術難點。①從臍部解剖而言，經臍入路最適合婦科手術;子宮體積大小可能成為一個限制因素，隨著子宮體積增大，中轉開腹手術或傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的概率增加[15]。②傳統(tǒng)腹腔鏡的光源設備及攝像系統(tǒng)均可用于LESS，30°前斜鏡鏡頭可通過調節(jié)按鈕或體外轉動光纜而獲得多角度的視野，而5 mm 30°超長鏡頭，可通過鏡頭的旋轉調整視野角度，避免器械遮擋視野，并減少鏡頭和手術器械之間的相互干擾，增加手術操作的穩(wěn)定性[16-17]。③LESS手術中，腹腔鏡鏡頭與手術器械之間在腹腔鏡內外相互干擾，無法充分展開而形成“筷子效應”，也是手術難度所在。可以通過以下對策來提高手術的安全性：①利用入路平臺多通道的特點，及時轉換通道進入器械以便操作;②使用智能能量器械，電凝電切相結合的器械，減少手術器械的進出，更便捷;③配備合適的舉宮器，通過操作子宮以暴露術野，使手術順利進行;④鏡下縫合難度大，可選用免打結的倒刺縫線，或經陰道縫合陰道殘端[18-20]。

綜上所述，TU-LESS安全、有效，主要的優(yōu)勢是美容和減輕疼痛，具有廣闊的應用前景，其發(fā)展速度依賴手術器械的進步和醫(yī)師觀念的改變，要求有一定的腹腔鏡手術基礎，更需要長期、反復的練習，增強手術技巧和熟練程度。

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（收稿日期：2019-01-22? 本文編輯：閆? 佩）