趙晶， 費(fèi)小瑞， 許實(shí)成， 李丹， 鄧克學(xué)， 劉影， 吳海波， 王昌新， 韋煒

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)是相對(duì)少見的生長(zhǎng)緩慢的良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，臨床癥狀主要表現(xiàn)為癲癇，患者多在20歲前被發(fā)現(xiàn)[1]。在病理學(xué)上，DNET主要由少突膠質(zhì)樣細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞和星形細(xì)胞3種成分混合組成，其亦為腦組織的組成成分，但由于構(gòu)成成份的異常，因而形成瘤樣病灶并引起相應(yīng)的臨床癥狀，最早由Daumas-Duport等[2]提出并進(jìn)行分型。在WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，DNET作為神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞混合性的良性腫瘤(WHOⅠ級(jí))被單獨(dú)列出[3]。DNET診斷的主要手段是MRI檢查，其影像表現(xiàn)具有良性病變的特點(diǎn)，如邊界相對(duì)清楚、周圍水腫不明顯等，由于其病理組織成份的不同，MRI表現(xiàn)亦不同[4]。本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的 DNET的影像、病理及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高其診斷及治療水平。

表1 11例患者的臨床資料

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2015年11月-2018年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的DNET患者 11 例，其中男4例，女7例，平均年齡17.2歲。11例患者均以癲癇起病，病程從2周到10年不等，病灶位于顳葉8例，額葉1例，頂葉2例。術(shù)前9例行腦電圖檢查。11例患者均為初次手術(shù)，4例行病灶擴(kuò)大切除術(shù)，5例行單純病灶切除術(shù)，2例行病灶次全切除術(shù)。11例患者術(shù)后均行病理檢查。

2.檢查方法

11例患者術(shù)前均行頭顱MRI檢查，采用GE Discovery 750 3.0T、Siemens Trio Tim 3.0T或Siemens Avanto1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，選用標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈，行橫軸面T1WI、T2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI序列，TR 400 ms，TE 9 ms；T2WI序列，TR 3700 ms，TE 93 ms；層厚5～6 mm，層間距1～2 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256?？焖傩〗嵌燃ぐl(fā)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)掃描參數(shù)：TR 8000 ms，TE 204 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間200 ms。MRI增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2～3 mL/s，行T1WI橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描，層厚5～6 mm，層間距1～2 mm。

3.影像診斷

由2位高年資主治醫(yī)師或以上職稱的影像科診斷醫(yī)師采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行觀察，分析、評(píng)價(jià)病灶的影像特征，包括病灶部位、大小、信號(hào)、形態(tài)、灶周水腫、鈣化、出血等征象，并進(jìn)行MRI影像學(xué)分型。2位醫(yī)師的分析結(jié)果不一致時(shí)，通過討論達(dá)成一致意見。

依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]，根據(jù)MRI表現(xiàn)將DNET分為三型：Ⅰ型，類囊性，包括單囊性(Ⅰa)和多囊性(Ⅰb)；Ⅱ型，結(jié)節(jié)狀；Ⅲ型，發(fā)育異常樣，包括各序列病灶范圍顯示一致(Ⅲa)和T2FLAIR顯示病灶范圍較其它序列略大(Ⅲb)。

癲癇Engel療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，發(fā)作完全消失或僅有先兆發(fā)作；Ⅱ級(jí)，發(fā)作極少(≤3次/年)；Ⅲ級(jí)，發(fā)作>3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ，發(fā)作減少<75%。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)及分型

11例均為單發(fā)病變，病灶大小范圍為0.3 cm×0.5 cm×1 cm～3.1 cm×2.5 cm×6.3 cm。

本組11例病灶均位于幕上皮質(zhì)或皮質(zhì)下，形態(tài)呈三角形、類圓形、橢圓形或不規(guī)則形。11例均行MRI平掃，其中8例行增強(qiáng)掃描，7例無強(qiáng)化，僅有1例呈輕度強(qiáng)化。11例患者根據(jù)MRI表現(xiàn)進(jìn)行分型：Ⅰ型類囊性7例，其中單囊性(Ⅰa)4例，多囊性(Ⅰb)3例，多囊性病灶內(nèi)可見分隔，邊界清楚，灰白質(zhì)分界清晰，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)(圖1、2)；Ⅱ型結(jié)節(jié)狀2例，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)，邊界清楚(圖3)；Ⅲ型發(fā)育異常樣2例，形態(tài)不規(guī)則，灰白質(zhì)分界不清，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)(圖4)，2例均為各序列病灶范圍顯示一致(Ⅲa型)，而無T2FLAIR顯示病灶范圍較其它序列略大者(表1)。11例病灶DWI呈低或稍低信號(hào)，ADC圖上病灶呈高信號(hào)(圖2)。6例T2FLAIR上可見半環(huán)狀或環(huán)狀高信號(hào)影(圖1、4)，2例似腦回樣生長(zhǎng)(圖4)，11例病灶均無出血、鈣化，瘤周均無水腫表現(xiàn)。

2.外科手術(shù)與術(shù)后病理

11例患者中4例行病灶擴(kuò)大切除術(shù)，5例行單純病灶切除術(shù)，2例行病灶次全切除術(shù)。術(shù)后病理11例均證實(shí)為DNET。

圖1患者，女，31歲，右額額上回后部DNET，MRI分型為單囊性(Ⅰa)。a)軸面T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭)； b) 軸面T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 矢狀面T2FLAIR圖像示病灶中心呈低信號(hào)，周邊呈高信號(hào)環(huán)狀影(箭)； d) 矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶無強(qiáng)化(箭)。

圖2患者，男，15歲，左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面DNET，病灶呈類圓形，邊界清楚，MRI分型為多囊性(Ⅰb)。a) 軸面T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭)；b) 軸面T2WI示病灶呈高信號(hào)，內(nèi)部可見多發(fā)低信號(hào)分隔(箭)； c) 軸面DWI示病灶呈稍低信號(hào)(箭)； d) 軸面ADC圖示病灶呈高信號(hào)(箭)。

3.隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6～41個(gè)月，11例患者均無病灶擴(kuò)大或復(fù)發(fā)。癲癇Engel療效分級(jí)為Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例(表1)。

討 論

1.DNET的臨床特點(diǎn)

DNET患者常在20歲以前因藥物難治性癲癇被發(fā)現(xiàn)[1]，病灶大多位于半球的大腦皮層，并可累及皮層下白質(zhì)，其中顳葉最常見，額葉次之，頂葉和枕葉相對(duì)較少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其他少見部位包括小腦、腦干、側(cè)腦室、透明隔、尾狀核等[5-7]。DNET多為單發(fā)病灶，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道有多發(fā)病灶[8]。本組11例中病灶位于顳葉8例，額葉1例，頂葉2例，均為單發(fā)病灶，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

DNET的起源目前仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其可能來源于次級(jí)生發(fā)層，另有學(xué)者認(rèn)為可能來自多潛能前體細(xì)胞[9]。DNET屬于WHOⅠ級(jí)的良性病變，理論上手術(shù)完全切除后可治愈。但有文獻(xiàn)報(bào)道DNET可出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[10]、播散轉(zhuǎn)移[11]及惡變可能[12]。因此，對(duì)于DNET術(shù)后還需密切隨訪。本組病例隨訪6～41個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘余腫瘤增大者，可能與部分病例樣本量相對(duì)較少以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

圖3患者，女，47歲，右側(cè)顳極DNET，病灶呈橢圓形，邊界清楚，病灶長(zhǎng)軸沿纖維束方向生長(zhǎng)，MRI分型為Ⅱ型結(jié)節(jié)狀。a) 軸面T1WI示病灶呈稍低信號(hào)(箭)； b) 軸面T2WI示病灶呈不均勻高信號(hào)(箭)，中心可見小片狀稍低信號(hào)影； c) 軸面T2FLAIR示病灶呈不均勻稍高信號(hào)(箭)；d) 軸面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶無強(qiáng)化(箭)。圖4患者，女，5歲，左側(cè)頂葉DNET，病灶呈不規(guī)則形，部分邊界欠清，MRI分型為Ⅲa型發(fā)育異常樣。a) 軸面T1WI示病灶呈不均勻稍低信號(hào)(箭)，內(nèi)部可見不規(guī)則條狀等信號(hào)影； b) 軸面T2WI示病灶呈不均勻高信號(hào)(箭)； c) 軸面T2FLAIR示病灶呈混雜信號(hào)(箭)，類腦回樣改變，病灶內(nèi)側(cè)緣可見半月牙形高信號(hào)環(huán)，病灶顯示的范圍與T1WI、T2WI相同；d) 矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶無強(qiáng)化(箭)。

DNET和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等被認(rèn)為是癲癇相關(guān)性腫瘤[13]，不論是發(fā)生于幕上皮質(zhì)還是皮質(zhì)下，大多以癲癇就診而被發(fā)現(xiàn)[1]，部分患者可合并認(rèn)知功能損害[14]。本組11例患者均以癲癇就診行手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的DNET手術(shù)組病例大多以癲癇為首發(fā)癥狀[15-17]。DNET好發(fā)于年輕人，男女比例無顯著差異[17]。美國(guó)一組對(duì)381例DNET患者的統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，21歲以下患者占61.42%，男女比例分別為55.38%和44.62%，無顯著差異[18]。本組11例患者中女7例，男4例。

2.DNET的影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)病理學(xué)特點(diǎn)

DNET的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理特點(diǎn)密切相關(guān)。病理上，DNET主要由異常增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞、成熟神經(jīng)元和星形細(xì)胞組成，特征是少突膠質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞傾向垂直于皮質(zhì)方向排列。依據(jù)細(xì)胞構(gòu)成成分、排列及分布的差異，又將其分為簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型和非特異型，并且同時(shí)可伴有皮質(zhì)發(fā)育不良[2]。由于DNET屬于神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，因而其具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤的表現(xiàn)。通過分析本組11例DNET的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其具有以下特點(diǎn)：①發(fā)生部位與形態(tài)。好發(fā)于顳葉和額葉的皮層或者累及皮層下白質(zhì)，形態(tài)可呈三角形、類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，部分病灶沿纖維束方向生長(zhǎng)，基底部呈扇形或三角形朝向大腦皮層，不同成份之間可有分隔，形成所謂的“三角征”和“分隔征”[19]。大多表現(xiàn)為邊界清楚、周圍水腫不明顯的團(tuán)塊樣病灶；少部分病灶呈散在的點(diǎn)片狀，與周圍腦組織界限不清；另有部分病灶可沿腦回生長(zhǎng)，可涉及多個(gè)腦回，形成類腦回樣病灶，局部顱骨可有受壓變薄[20]。②MRI特征。腫瘤大多在MRI上表現(xiàn)為T1WI低或稍低信號(hào)、T2WI高或稍高信號(hào)，而T2FLAIR信號(hào)可呈多樣化。部分病灶與囊性病灶類似，囊可為單囊或多囊，但是其并非真正的囊，而是黏液基質(zhì)，為特異性神經(jīng)膠質(zhì)元成份，質(zhì)地松軟、乏血供，其信號(hào)接近于水，因此在DWI上呈較低信號(hào)，ADC上呈高信號(hào)。腫瘤一般無強(qiáng)化，少數(shù)可見結(jié)節(jié)狀類圓形強(qiáng)化，病理上考慮為膠質(zhì)結(jié)節(jié)，通常位于病灶的周邊。腫瘤周邊一般無水腫，而少數(shù)與周邊腦組織分界不清，但T2FLAIR上可呈半環(huán)狀或環(huán)狀高信號(hào)，考慮為增生的膠質(zhì)神經(jīng)元[21]。Chassoux等[4]在總結(jié)78例DNET影像學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)MRI影像特點(diǎn)將其分為三種類型：Ⅰ型，類囊性，邊界清楚，灰白質(zhì)分界清晰，T1WI呈低信號(hào)，T2WI、T2FLAIR與T1WI顯示的病灶范圍相同。根據(jù)囊的多少分為單囊性(Ⅰa型)和多囊性(Ⅰb型)；Ⅱ型，結(jié)節(jié)狀，T1WI呈不均勻低、中或高信號(hào)，而T2WI及T2FLAIR呈稍高信號(hào)；Ⅲ型，發(fā)育異常樣，包括皮質(zhì)下的白質(zhì)異常、邊界不清，灰白質(zhì)界限模糊等，T1WI大部分呈等或稍低信號(hào)，與T2WI及T2FLAIR信號(hào)范圍相對(duì)應(yīng)的為Ⅲa型；而Ⅲb型在T1WI、T2WI及T2FLAIR序列中呈不均一性，且T2FLAIR中顯示的信號(hào)區(qū)域大于T1WI所顯示的信號(hào)區(qū)域。在其78例病例中，MRIⅠ型25例(Ⅰa型14例，Ⅰb型 11例)，MRI Ⅱ型25例，MRI Ⅲ型28例(Ⅲa型16例，Ⅲb型12例)。本組11例患者依照Chassoux等[4]的分類方式，Ⅰ型類囊性7例，其中Ⅰa單囊性4例，Ⅰb多囊性3例；Ⅱ型結(jié)節(jié)狀2例；Ⅲ型發(fā)育異常樣2例，2例均為各序列病灶范圍顯示一致者(Ⅲa型)。③出血與鈣化。Campos等[22]在報(bào)道的一組37例DNET患者中，鈣化4例(10.8%)，出血1例(2.7%)。本組中未見出血和鈣化病例。

3.DNET基于MRI分型的臨床意義

DNET作為癲癇相關(guān)性腫瘤，常伴發(fā)局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良[23]，因而發(fā)展為藥物難治性癲癇。外科手術(shù)是治愈腫瘤以及控制癲癇的主要手段，但前提是必須明確DNET的致癇范圍。Chassoux等[4]通過對(duì)78例患者中的33例行立體腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅰ型DNET，致癇灶主要為腫瘤本身；而一半以上的 Ⅱ型致癇灶為腫瘤本身以及腫瘤周邊區(qū)域；而基本上所有的Ⅲ型DNET的致癇灶超出腫瘤本身較大范圍，其中Ⅲb型致癇灶可在較遠(yuǎn)區(qū)域。因此術(shù)前正確診斷并進(jìn)行分型，有助于外科醫(yī)師采取合適的手術(shù)方案，以達(dá)到理想的手術(shù)治療效果。本組11例患者術(shù)后隨訪6～41個(gè)月，均無病灶擴(kuò)大或復(fù)發(fā)。就外科手術(shù)治療來看，理論上對(duì)于MRI Ⅰ型患者，應(yīng)盡量完整切除腫瘤，而對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型患者，應(yīng)擴(kuò)大切除病灶，以減少腫瘤的殘余及術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)降低患者術(shù)后癲癇的發(fā)作率。但在實(shí)際切除過程中，當(dāng)腫瘤涉及重要的功能區(qū)或邊界不清時(shí)，難以達(dá)到預(yù)期的切除范圍；若腫瘤位置深在，即使是MRI Ⅰ型病灶，也有行擴(kuò)大切除的可能。

4.DNET的鑒別診斷

DNET需與顱內(nèi)常見的腫瘤如低級(jí)別星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等相鑒別。低級(jí)別星形細(xì)胞瘤好發(fā)于深部白質(zhì)，在MRI上邊界信號(hào)相對(duì)均勻，瘤內(nèi)一般無囊變及分隔。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤多位于皮層下，鈣化常見，雖然多呈囊實(shí)性，但實(shí)性部分一般較大，MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。另外，DNET還需與一些少見的癲癇相關(guān)性腫瘤相鑒別，如多形性黃色星形細(xì)胞瘤、血管中心性膠質(zhì)瘤和毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，它們雖然在MRI平掃時(shí)與DNET類似，多呈囊實(shí)性表現(xiàn)，但MRI增強(qiáng)掃描其囊壁和實(shí)性結(jié)節(jié)往往強(qiáng)化較明顯，可作為鑒別點(diǎn)。

綜上所述，DNET好發(fā)于兒童和年輕人，多以癲癇癥狀被發(fā)現(xiàn)，顳葉多見。DNET的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，其影像分型有助于術(shù)前制定手術(shù)切除方案，從而提高手術(shù)療效、控制癲癇發(fā)作。