張?zhí)磔x，古志聰，朱文標(biāo)，姚純，龍曦，范偉雄

膀胱癌的發(fā)病率高居全球常見惡性腫瘤第10位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估膀胱癌是否浸潤(rùn)肌層對(duì)制定治療方案具有重要價(jià)值[2]。非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)加膀胱灌注化療，而肌層浸潤(rùn)型膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)多采用根治性膀胱癌切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后全身輔助化療[3,4]。多參數(shù)MRI(mutiparametric MRI，mp-MRI)是術(shù)前診斷膀胱癌是否浸潤(rùn)肌層的最佳影像學(xué)方法[5,6]，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于膀胱mp-MRI研究中使用的設(shè)備、掃描方案及診斷流程等存在較大差異。為了規(guī)范膀胱mp-MRI檢查及診斷流程，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性及一致性，歐美及亞洲的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)于2018年共同制訂了膀胱影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesical imaging reporting and data system，VI-RADS)[7]，并已獲得日本腹部放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿影像學(xué)會(huì)及歐洲泌尿?qū)W會(huì)的共同認(rèn)可；但是，該評(píng)分系統(tǒng)主要基于既往文獻(xiàn)證據(jù)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)制定，其診斷價(jià)值還需大量臨床病例進(jìn)行測(cè)試和驗(yàn)證。本研究旨在探討1.5T與3.0T多參數(shù)MRI膀胱影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷效能。

表1 兩組多參數(shù)磁共振(mp-MRI)掃描序列及參數(shù)

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2016年1月-2018年5月接受膀胱mp-MRI檢查的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床及MRI檢查資料均齊全，MRI檢查序列包含T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast enhanced，DCE)序列；②患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)或根治性膀胱切除術(shù)，病理診斷為膀胱癌且T分期明確。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像存在偽影或質(zhì)量不佳，無法進(jìn)行VI-RADS評(píng)分；②患者M(jìn)RI檢查前已接受相關(guān)治療，包括化療、放療或手術(shù)等。最后共193例膀胱癌患者納入本研究，根據(jù)所接受MRI檢查的磁場(chǎng)場(chǎng)強(qiáng)將患者分為1.5 T組與3.0 T組，其中1.5 T組92例(男74例，女18例)，平均年齡為(63±12)歲；3.0 T組101例(男86例，女15例)，平均年齡為(66±12)歲。根據(jù)腫瘤T分期將膀胱癌分為NMIBC(≤T1期)和MIBC(≥T2期)。

2.檢查方法

患者檢查前10 min肌肉注射山莨菪堿20 mg以抑制腸道蠕動(dòng)，適度充盈膀胱；MRI檢查采用GE Optima MR 360 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀和腹部相控陣線圈，患者取仰臥位。1.5T組和3.0T組掃描序列及參數(shù)見表1。 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓雙胺，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s，連續(xù)掃描4個(gè)時(shí)相。

3.圖像分析

由兩位影像科醫(yī)師(影像診斷經(jīng)驗(yàn)分別為2年和5年)依照VI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法閱片，若閱片結(jié)果存在差異，通過協(xié)商達(dá)成一致意見。VI-RADS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表2[7]。

最終，VI-RADS評(píng)分根據(jù)T2WI、DWI和DCE-MRI的綜合表現(xiàn)(圖1)，將出現(xiàn)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的可能性分為5個(gè)等級(jí)[7]：1分(不可能存在)；2分(不太可能存在)；3分(可疑存在)；4分(可能存在)；5分(極有可能存在)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用MedCalc 15.6.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic ，ROC)曲線對(duì)1.5T組與3.0T組應(yīng)用VI-RADS評(píng)分診斷膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷效能進(jìn)行分析，獲得最佳閾值及ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，并計(jì)算最佳閾值條件下的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value，NPV)及準(zhǔn)確度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 VI-RADS評(píng)分流程圖。

表3 1.5T組和3.0T組的VI-RADS評(píng)分與病理結(jié)果

注：括號(hào)內(nèi)為構(gòu)成比。

表4 1.5T組和3.0T組VI-RADS評(píng)分對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷效能

表2 膀胱影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(VI-RADS)的MRI序列評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：結(jié)構(gòu)類別(structural category,SC)。

結(jié) 果

1.病理分期結(jié)果

1.5T組納入92例患者(單發(fā)病灶85例，多發(fā)病灶7例)共101個(gè)病灶。病理分期如下：Ta期病灶7個(gè)(6.9%)，T1期75個(gè)(74.3%)，T2期12個(gè)(11.9%)，T3期6個(gè)(5.9%)，T4期1個(gè)(1%)。其中，NMIBC病灶共82個(gè)(81.2%)，MIBC病灶共19個(gè)(18.8%)(圖2、3)。

3.0T組共納入101例患者(單發(fā)病灶91例，多發(fā)病灶10例)共116個(gè)病灶。病理分期如下：Ta期病灶15個(gè)(12.9%)，T1期69個(gè)(59.5%)，T2期20個(gè)(17.2%)，T3期8個(gè)(6.9%)，T4期4個(gè)(3.4%)。其中，NMIBC病灶共84個(gè)(72.4%)，MIBC病灶共32個(gè)(37.6%)(圖4、5)。

1.5T組和3.0T組的VI-RADS評(píng)分與病理結(jié)果見表3。

2.診斷效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，1.5T和3.0T兩組VI-RADS評(píng)分診斷膀胱癌浸潤(rùn)肌層的最佳診斷閾值均為≥4，AUC分別為0.907和0.942，3.0T組的診斷效能優(yōu)于1.5T組(表4，圖6)。

討 論

精準(zhǔn)、規(guī)范的影像診斷是臨床個(gè)體化和規(guī)范化治療的前提和基礎(chǔ)。影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(reporting and data system,RADS)通過標(biāo)準(zhǔn)化的影像術(shù)語(yǔ)、診斷流程及分類評(píng)價(jià)體系規(guī)范了影像診斷報(bào)告，在不同器官的疾病診治中發(fā)揮了極大的作用，如乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)[8]、前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and data system,PI-RADS)[9]及肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging-reporting and data system,LI-RADS)[10]。因此，日本腹部放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿影像學(xué)會(huì)及歐洲泌尿?qū)W會(huì)共同發(fā)表了5分制標(biāo)準(zhǔn)的VI-RADS評(píng)分[7，11]，旨在推動(dòng)膀胱MRI檢查及診斷流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及定量化，提高mp-MRI對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷準(zhǔn)確性及一致性，同時(shí)有助于不同專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)生及不同醫(yī)療中心之間的交流。VI-RADS評(píng)分不僅針對(duì)T2WI、DWI及DCE作了相應(yīng)的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)評(píng)判流程和診斷權(quán)重作了規(guī)定：首先依據(jù)T2WI判斷膀胱壁肌層的完整性，DWI與DCE則主要用于診斷固有肌層是否受侵，且以DWI為首選，DCE為次選[7]。最終根據(jù)mp-MRI綜合表現(xiàn)得到反映膀胱癌浸潤(rùn)肌層風(fēng)險(xiǎn)的VI-RADS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，浸潤(rùn)肌層的可能性越大[7]。

圖2 1.5T多參數(shù)MRI圖像。膀胱癌無浸潤(rùn)肌層(T1期)患者，女，71歲，VI-RADS評(píng)分為2分。a)T2WI示膀胱左側(cè)壁腫物(箭)，大小約17mm×21mm，膀胱壁固有肌層低信號(hào)無中斷，評(píng)分為SC 2；b)DWI示病灶呈高信號(hào)，病灶內(nèi)及基底見低信號(hào); c)ADC圖示病灶呈低信號(hào)，病灶內(nèi)及基底見輕度高信號(hào)，評(píng)分為DW 2；d)DCE示病灶明顯強(qiáng)化，鄰近固有肌層無強(qiáng)化，評(píng)分為DC 2。 圖3 1.5T多參數(shù)MRI圖像。膀胱癌侵及壁外脂肪間隙(T3期)患者，男，74歲，VI-RADS評(píng)分為5分。a)T2WI示膀胱左后側(cè)壁腫物(箭)，大小約23mm×28mm，侵犯膀胱壁及壁外脂肪間隙，評(píng)分為SC 5；b)DWI示病灶呈明顯高信號(hào); c)ADC圖示病灶呈明顯低信號(hào)，并侵犯膀胱壁外脂肪間隙，評(píng)分為DW 5；d)DCE示病灶明顯強(qiáng)化并侵犯至膀胱外脂肪間隙，評(píng)分為DC 5。 圖4 3.0 T多參數(shù)MRI圖像。膀胱癌無浸潤(rùn)肌層(T1期)患者，男，48歲，VI-RADS評(píng)分為2分。a)T2WI示膀胱左后壁菜花樣腫物(箭)，大小約54mm×41mm，膀胱壁固有肌層低信號(hào)無中斷，評(píng)分為SC 2；b)DWI示病灶呈高信號(hào)，病灶內(nèi)及基底見低信號(hào); c)ADC圖示病灶呈低信號(hào)，病灶內(nèi)及基底見高信號(hào)，評(píng)分為DW 2；d)DCE示病灶明顯強(qiáng)化，相應(yīng)固有肌層無強(qiáng)化，評(píng)分為DC 2。 圖5 3.0 T多參數(shù)MRI圖像。膀胱癌侵及壁外脂肪間隙(T3期)患者，男，92歲，VI-RADS評(píng)分為5分。a)T2WI示膀胱右側(cè)壁腫物(箭)，大小約36mm×37mm，侵犯膀胱壁及壁外脂肪間隙，評(píng)分為SC 5；b)DWI示病灶呈明顯高信號(hào)，c)ADC圖示病灶呈明顯低信號(hào)，并侵犯膀胱壁外脂肪間隙，評(píng)分為DW 5；d)DCE示病灶明顯強(qiáng)化并侵犯至膀胱外脂肪間隙，評(píng)分為DC 5。

圖6 1.5T組和3.0T組VI-RADS評(píng)分診斷膀胱癌浸潤(rùn)肌層的ROC曲線。a) 1.5T組； b) 3.0T組。

既往多項(xiàng)研究結(jié)果表明，多參數(shù)MRI對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷敏感度為68%～100%，特異度為76%～100%[12-17]。但是，這些研究缺少統(tǒng)一、客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，造成不同研究間的結(jié)果具有較大差異。本研究利用VI-RADS對(duì)1.5T和3.0T膀胱多參數(shù)MRI進(jìn)行分析，結(jié)果顯示以4分為最佳臨界值，診斷膀胱癌浸潤(rùn)肌層的AUC分別為0.907和0.942，敏感度分別為79.0%和87.5%，特異度分別為87.8%和95.2%，準(zhǔn)確度分別為86.1%和93.1%，提示不論在高、低場(chǎng)強(qiáng)mp-MRI中，VI-RADS評(píng)分對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層均有較高的診斷效能，這可能與VI-RADS采用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及定量化的評(píng)分系統(tǒng)有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不論在高、低場(chǎng)強(qiáng)mp-MRI中， VI-RADS評(píng)分均具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，即VI-RADS低于4分時(shí)，膀胱癌存在浸潤(rùn)肌層的可能性極小，使得臨床醫(yī)生有較大把握排除浸潤(rùn)肌層的風(fēng)險(xiǎn)，從而更準(zhǔn)確地辨別出NMIBC患者，選擇創(chuàng)傷更小的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，避免不必要的根治性膀胱切除術(shù)[18]。

本研究結(jié)果還顯示，基于VI-RADS評(píng)分的3.0T組對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷效能優(yōu)于1.5T組，與以往基于mp-MRI的研究結(jié)論相符[18,19]；分析原因可能是因?yàn)橹鞔艌?chǎng)強(qiáng)度與圖像信噪比成正比，磁場(chǎng)強(qiáng)度越高，圖像信噪比越高，圖像質(zhì)量也越好，更有利于病灶VI-RADS的準(zhǔn)確評(píng)估及精確分類，從而提高診斷效能[19]。此外，與1.5T MR相比，3.0T MR在對(duì)比噪聲比、時(shí)間分辨率及空間分辨率等方面都有明顯改進(jìn)和提高[15]。因此，盡管VI-RADS推薦1.5T和3.0 T MR均可獲得滿足臨床診斷要求的圖像，但基于上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為3.0T MR設(shè)備的優(yōu)勢(shì)更明顯。

本研究還存在以下不足：①該研究是回顧性分析，難以避免選擇性偏差；②由于膀胱內(nèi)的空氣會(huì)導(dǎo)致DWI偽影，VI-RADS中建議若患者條件允許，應(yīng)移除導(dǎo)尿管2～3天后再行MRI檢查。而本研究中部分行MRI檢查的患者為插入導(dǎo)尿管者，這在以后臨床工作中需要注意，不過本研究患者入組時(shí)已剔除存在偽影且影響VI-RADS評(píng)分者；③浸潤(rùn)肌層型膀胱癌患者樣本量相對(duì)較少，可能對(duì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)造成一定影響；④該研究只評(píng)估了VI-RADS對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層的診斷效能，即區(qū)分≤T1與≥T2期，而對(duì)區(qū)分≤T2與≥T3期及膀胱癌分級(jí)的診斷效能尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

總之，VI-RADS在高、低場(chǎng)強(qiáng)mp-MRI中對(duì)膀胱癌浸潤(rùn)肌層均有較高的診斷價(jià)值，且3.0TMR的診斷效能優(yōu)于1.5T，今后仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。