周婷婷，李 輝，姜亞軍，陳兆耀，王雨軒

0 引 言

左心室重構(gòu)指各種損傷使心肌細(xì)胞及間質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)、功能的改變［1］。左心室重構(gòu)是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)示著心律失常、心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)心室重構(gòu)的最主要檢測(cè)方式，通過(guò)測(cè)算心臟收縮期、舒張期容積、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)來(lái)反應(yīng)心臟功能狀態(tài)［2］。冠狀動(dòng)脈血管硬化、血管壁順應(yīng)性差導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧，造成心肌細(xì)胞壞死以及左心室重構(gòu)。動(dòng)脈硬化波及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等。冠狀動(dòng)脈檢查操作復(fù)雜且有創(chuàng)；而頸動(dòng)脈特殊的位置較易觀察且操作簡(jiǎn)便，在臨床上已成為超聲檢測(cè)和評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的主要血管。目前已有研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化與左心室結(jié)構(gòu)功能異常之間存在相關(guān)性［3-6］。與血管狹窄程度相比，斑塊穩(wěn)定性是心腦血管事件發(fā)生更重要的危險(xiǎn)因素［7］。斑塊內(nèi)病理性的新生血管是斑塊穩(wěn)定性一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］，對(duì)比增強(qiáng)的超聲造影（carotid contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，從而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性［9］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與左心室結(jié)構(gòu)功能的研究較少。本研究旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與患者左心室結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年6月10日至2019年1月8日于我院神經(jīng)內(nèi)科就診患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)包括頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度＞0.2 cm，年齡18～80歲。所有入組患者同意參與本課題，并簽署知情同意，獲得知情同意書(shū)過(guò)程符合GCP規(guī)定并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2017NM-004-02）。對(duì)所有入組患者進(jìn)一步通過(guò)CEUS分級(jí)確定斑塊的穩(wěn)定性，并行心臟彩超檢查評(píng)級(jí)左心室功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)超聲造影劑成分過(guò)敏；嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心臟疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合癥、進(jìn)行性心肌梗死、急性心衰、嚴(yán)重的心律不齊、近期行冠狀動(dòng)脈介入治療患者；檢查期間不能合作的患者。本研究最終共納入90例患者，根據(jù)CEUS分級(jí)，0～1級(jí)為穩(wěn)定斑塊，2～3級(jí)為不穩(wěn)定斑塊。依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)將患者分成穩(wěn)定組（n=42）與不穩(wěn)定組（n=48）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集患者基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、腦梗史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史；以及入組后24h內(nèi)空腹檢測(cè)的生化指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、天門(mén)氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血清肌酸激酶（CK）。

1.2.2 左心室功能檢查及指標(biāo)選用采用荷蘭飛利浦公司Philips IE33彩色多普勒心臟超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行心臟功能檢查。將S5-1線陣探頭的頻率設(shè)為2.25～3.5 MHz，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下仰臥位或左側(cè)臥位，選取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面。用M型超聲從心尖到心底水平對(duì)各波群經(jīng)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，并檢測(cè)左心室結(jié)構(gòu)功能各參數(shù)，對(duì)其左心室舒張期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔舒張末厚度（IVSd）、左心室后壁舒張末厚度（LVPWd）、每搏輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、E值、A值、E/A比值等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，所有測(cè)值取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.2.3 斑塊檢查及分級(jí)超聲檢查選用美國(guó)Acuson-Aspen彩色多普勒超聲診斷儀和7.5MHz線陣探頭，對(duì)入組患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行橫向和縱向檢測(cè)，記錄血管內(nèi)中膜是否增厚、有無(wú)斑塊形成、斑塊形成部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無(wú)閉塞等詳細(xì)情況。常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查后對(duì)患者進(jìn)行超聲造影檢查，對(duì)斑塊進(jìn)行分級(jí)。選用荷蘭Philips iU 22彩超機(jī)，配備PIH超聲造影軟件及QLAB定量分析軟件，造影劑采用Bracco公司的SonoVue，從上肢肘前靜脈注射造影劑1.0mL，隨后注入5mL0.9%NaCl溶液，連續(xù)觀察3min，對(duì)患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行檢測(cè)，記錄斑塊的部位、大小、是否引起管腔狹窄、斑塊表面、形態(tài)、內(nèi)部回聲，在最大長(zhǎng)軸切面測(cè)量斑塊長(zhǎng)徑及面積，并用“十字交叉法”顯示斑塊短軸切面后測(cè)量斑塊最大厚度并記錄，并對(duì)斑塊進(jìn)行分級(jí)［10］。斑塊分級(jí)：0級(jí)，斑塊內(nèi)未見(jiàn)增強(qiáng)回聲；1級(jí)，斑塊內(nèi)小范圍點(diǎn)樣增強(qiáng)回聲；2級(jí)，點(diǎn)狀、短線樣增強(qiáng)；3級(jí)，斑塊內(nèi)線樣或網(wǎng)狀增強(qiáng)。其中0～1級(jí)為穩(wěn)定斑塊，2～3級(jí)為不穩(wěn)定斑塊［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件行分析。分類(lèi)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采取逐步后退法二元logistic回歸分析校正混雜因素，選取在單因素分析中P＜0.2或臨床認(rèn)為與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性的變量進(jìn)入多因素分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及心功能指標(biāo)比較本組穩(wěn)定組患者42例，其中男32例、女10例，平均（66.21±1.56）歲；不穩(wěn)定組患者48例，其中男38例、女10例，平均（66.52±1.38）歲。2組患者性別與年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在單變量分析中，穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組相比，E峰（χ2=2.170，P=0.034）、室隔舒張末厚度（χ2=-1.972，P=0.049）、糖尿病史（χ2=10.102，P=0.001）與斑塊穩(wěn)定性具有相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入組患者一般資料及左心室功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical data and left ventricular function between the two groups

2.2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析單變量分析結(jié)果顯示中，選取P＜0.2的變量（糖尿病史、LVIDd）；P＞0.2的變量中，在臨床上認(rèn)為與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性的變量（年齡、吸煙史、TC、LDL、HDL、CK）以及部分心功能指標(biāo)（IVSd、LVIDs、E、A、SV）進(jìn)行回歸分析，最終模型中仍保留有13項(xiàng)危險(xiǎn)因素，其中糖尿病史和E峰是斑塊穩(wěn)定性有獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析Table 2 Logistic nultiple regression of left ventricular function and the stability of plaque

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，斑塊不穩(wěn)定組E峰值明顯低于斑塊穩(wěn)定組，左心室舒張?jiān)缙谧畲笱鳎‥峰）與斑塊穩(wěn)定性存在獨(dú)立相關(guān)性。多因素logistic回歸分析顯示，E峰（OR=0.022，P=0.014）為斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。E峰是左心室舒張?jiān)缙谧畲笱?，是反映心臟舒張功能早期最具有代表性的指標(biāo)。斑塊不穩(wěn)定時(shí)，新生血管誘發(fā)斑塊脫落，造成局部心肌細(xì)胞血氧平衡被打破，心肌細(xì)胞缺血缺氧，心肌細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，二尖瓣血流頻譜改變，左心室發(fā)生重構(gòu)，從而心臟收縮舒張功能減退，即斑塊不穩(wěn)定時(shí)E峰值會(huì)降低［12-16］。

左心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，發(fā)病機(jī)制包括免疫系統(tǒng)、細(xì)胞因子的激活、活化、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)以及相關(guān)基因的表達(dá)異常等，最終導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)功能的改變［2，17］。動(dòng)脈粥樣硬化與左心室重構(gòu)密切相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化早期平滑肌細(xì)胞、結(jié)締組織增生，血管壁增厚變硬、血管彈性減弱、管腔狹窄導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮功能損傷過(guò)程中激活炎性因子，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，促進(jìn)左心室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展［2，19］。頸動(dòng)脈位置相對(duì)表淺，較易觀察，具有代表性，可通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果推測(cè)全身動(dòng)脈粥樣硬化程度，頸動(dòng)脈超聲敏感度高、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格適中且無(wú)創(chuàng)。

斑塊穩(wěn)定性是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)一個(gè)重要的指標(biāo)，與心血管事件發(fā)生概率關(guān)系密切；而斑塊內(nèi)的新生血管會(huì)誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂。有研究表明斑塊內(nèi)新生血管是斑塊穩(wěn)定性最有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，臨床常通過(guò)斑塊內(nèi)新生血管情況來(lái)評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性［20-21］。CEUS是一種評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)新生血管的新技術(shù)，利用造影劑微泡中的超聲波回聲強(qiáng)度反映斑塊內(nèi)新生血管的情況，對(duì)斑塊內(nèi)的新生血管進(jìn)行定性、定量評(píng)估，從而反映頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。斑塊穩(wěn)定性與心臟舒張收縮功能之間具體的生理病理機(jī)制尚不清楚。對(duì)于兩者間相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外也鮮有研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病史與斑塊穩(wěn)定性也存在獨(dú)立相關(guān)性。既往研究表明糖尿病是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，糖尿病會(huì)影響微血管結(jié)構(gòu)，引起內(nèi)皮功能障礙，從而造成斑塊不穩(wěn)定［22］。這與本研究結(jié)論一致。相關(guān)研究顯示其他大動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素如血壓、年齡、吸煙史、TG、LDL、HDL等也會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)斑塊的形成，進(jìn)一步發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)促進(jìn)斑塊內(nèi)新生血管的形成，最終導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降。但一系列相關(guān)危險(xiǎn)因素在本研究中未被證明與斑塊易損性具有相關(guān)性，推測(cè)原因在于本研究納入研究對(duì)象均為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，也就是大動(dòng)脈粥樣硬化型患者有關(guān)。

本研究有一定的局限性，首先研究樣本例數(shù)相對(duì)較少，且屬于單中心研究；其次本研究選取的均為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，缺乏無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化患者的對(duì)照。

綜上所述，左心室結(jié)構(gòu)功能與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性存在獨(dú)立相關(guān)性，對(duì)于臨床上頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊患者，需要盡早關(guān)注左心室結(jié)構(gòu)功能改變。