福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 林敬源 丁漢森 楊丹

腦梗死是一種以腦部血液供應(yīng)中斷為特征的神經(jīng)血管事件［1］，是導(dǎo)致殘疾的主要原因［2］，目前是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因。腦梗死通常與運動障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙及死亡有關(guān)。此外，腦梗死還與自主神經(jīng)功能障礙和心血管反應(yīng)相關(guān)［3］，后者可能會增加腦梗死患者的死亡風(fēng)險。隨著年齡的增大，腦梗死及心房顫動的發(fā)生率逐漸升高。目前對于心房顫動合并腦梗死的高齡患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的研究相對較多，但其發(fā)生機制并不明確，特別是此類患者的認(rèn)知水平和自主神經(jīng)功能及心血管反應(yīng)性的關(guān)系有待進一步研究探討［4-6］。心率變異性指標(biāo)是判斷自主神經(jīng)功能的一組常用的定量指標(biāo)，已被證明可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)及其交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分支的活動。此外，心率變異性的降低被認(rèn)為是心腦血管疾病死亡發(fā)生的預(yù)測因子。因此，本研究旨在探討心率變異性參數(shù)在心房顫動合并腦梗死的高齡患者發(fā)生卒中后認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對象

本研究回顧性分析2015年1月至2018年6月就診于福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為心房顫動的腦梗死患者，共106例，年齡≥80歲。所有入組的患者均為初中以上文化，且按照腦梗死治療規(guī)范進行治療。收集患者住院期間的臨床資料，并經(jīng)過6個月的隨訪，根據(jù)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分分為卒中后認(rèn)知功能障礙組57例（MMSE評分≤24分）和卒中后非認(rèn)知功能障礙組49例（MMSE評分＞24分）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組病例均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，均為發(fā)病1周內(nèi)入院的首次發(fā)病者，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，且均經(jīng)計算機斷層掃描或1.5/3.0T磁共振彌散加權(quán)成像序列檢查證實為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血機制異常、血小板減少及其它血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并消化道出血和其它出血性疾病者；(3)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全以及惡性腫瘤者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并與患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法及觀察指標(biāo)

記錄所有患者 24小時12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（無錫市中健科儀有限公司，型號 CB-2302-A）檢測結(jié)果，并對檢測到的24 h竇性心律進行心率變異性分析。24 h 雙通道Holter 用于分析心率變異性時域和頻域，時域指標(biāo)：24 h 內(nèi)全部竇性心律（NN）R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）和24 h 內(nèi)每5 min NN R-R 間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）反映交感神經(jīng)張力大小，24 h內(nèi)相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）和24 h內(nèi)相鄰NN R-R間期＞50 ms百分比（PNN50）反映迷走神經(jīng)張力的大??；頻域指標(biāo)：低頻心率功率譜密度（LF，頻段 0.04～0.15 Hz）、高頻心率功率譜密度（HF，頻段0.15～0.40 Hz），LF反映交感神經(jīng)功能水平，HF可反映迷走神經(jīng)功能水平。分析上述心率變異性指標(biāo)和卒中后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者基線資料比較(±s)

表1 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者基線資料比較(±s)

注：NIHSS評分為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分

項 目 卒中后認(rèn)知功能障礙組(n=57)卒中后非認(rèn)知功能障礙組(n=49)P值年齡(歲)85.70±2.74 85.73±3.05 0.95性別(例，男/女)28/29 25/24 0.85卒中史(例，有/無)10/47 8/41 0.87高血壓病病史(例，有/無)39/18 33/16 0.91糖尿病病史(例，有/無)29/28 27/22 0.66心力衰竭病史(例，有/無)17/40 13/36 0.71吸煙史(例，有/無)32/25 29/20 0.75甘油三酯(mmol/L) 1.15±0.53 1.05±0.47 0.32低密度脂蛋白(mmol/L) 2.53±0.58 2.53±0.47 0.09 D二聚體(mmol/L) 1.16±0.79 1.19±0.79 0.81纖維蛋白原(g/L) 2.97±0.65 3.03±0.56 0.61出院收縮壓(mmHg)126.91±13.28 131.92±14.33 0.07出院舒張壓(mmHg)81.79±8.14 81.24±11.90 0.78糖化血紅蛋白(%) 5.65±0.37 5.61±0.31 0.49出院NIHSS評分 11.56±2.67 11.51±4.23 0.94出院白蛋白(g/L)36.77±5.56 38.17±4.56 0.16 TOAST分型 [例(%)]分水嶺腦梗死 21(36.8%)21(39.6%)0.79主干型腦梗死 34(59.6%)26(56.6%)其他類型腦梗死 2(3.5%)2(3.8%)

二、兩組患者心率變異指標(biāo)比較

卒中后認(rèn)知功能障礙組患者的SDNN、SDANN、RMSSD和HF水平均大于卒中后非認(rèn)知功能障礙組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

討 論

心率變異性是通過統(tǒng)計學(xué)和工程學(xué)的方法計算心電圖中心搏間期的變異性，反映患者的心臟功能，可用于高血壓、冠心病、腦梗死的研究［8-9］。彭娟等［10］指出，心率變異性是預(yù)測神經(jīng)功能缺損的獨立而敏感的危險因素。目前，針對心血管自主神經(jīng)功能的客觀評估和認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究集中在帕金森病性癡呆、阿爾茨海默病、路易體癡呆等，但是對卒中后認(rèn)知功能障礙與自主神經(jīng)功能的關(guān)系研究相對較少。 Maetzler等［11］分析心率變異性時域指標(biāo)RMSSD、PNN50和LF、HF等參數(shù)均未發(fā)現(xiàn)其和MMSE的相關(guān)性。但是Kim等［12］發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病和路易體癡呆患者的時域指標(biāo)SDNN、RMSSD和記憶功能呈負(fù)相關(guān)，執(zhí)行功能與RMSSD和LF呈正相關(guān)。Zeki等［13］對社區(qū)高齡患者的認(rèn)知功能狀況研究發(fā)現(xiàn)心率變異性的下降也和總體認(rèn)知功能相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動合并腦梗死高齡患者，卒中后認(rèn)知功能障礙組SDNN、SDANN、RMSSD、HF水平高于卒中后非認(rèn)知功能障礙組，提示發(fā)生卒中后認(rèn)知功能障礙患者心臟自主神經(jīng)功能受損狀況更加嚴(yán)重，也為卒中后認(rèn)知功能障礙患者的心臟自主神經(jīng)功能異常提供了客觀的依據(jù)。自主神經(jīng)功能受損是卒中后常見的并發(fā)癥，無論TOAST分型是大動脈粥樣硬化還是心源性栓塞，都會導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)受到損傷，可能和大腦前額葉皮層區(qū)、腦干區(qū)、大腦半球區(qū)和自主神經(jīng)通路的損傷有關(guān)。

目前的國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，各種心率變異性參數(shù)可以作為卒中事件的生物標(biāo)志物。其中頻域參數(shù)中的LF 和 HF可預(yù)測卒中后神經(jīng)功能缺失、卒中后感染和卒中患者的死亡情況，LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能的均衡性［14-16］。同樣，時域參數(shù)，如SDNN 和 RMSSD與卒中的嚴(yán)重程度、卒中后康復(fù)訓(xùn)練的效果有關(guān)［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，卒中后認(rèn)知功能障礙組其SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平均比卒中后非認(rèn)知功能障礙組高，提示上述指標(biāo)亦可能作為卒中后認(rèn)知功能障礙的生物標(biāo)志物。

綜上，心率變異性分析提供了有關(guān)腦梗死及其預(yù)后有價值的無創(chuàng)性臨床和預(yù)后信息，可能更好地預(yù)測卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。關(guān)于心血管自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知功能相關(guān)性及其機制的研究，有待于進一步基礎(chǔ)研究證實。心率變異性參數(shù)有助于卒中后認(rèn)知功能障礙的早期診斷，可能提供早期治療的靶點。

表2 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者心率變異性指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) SDNN(ms)SDANN(ms)RMSSD(ms)PNN50 心率功率譜密度(ms2/Hz)LF HF卒中后認(rèn)知功能障礙組 57 80.36±5.64 84.65±7.62 20.91±1.86 8.63±0.59 932.58±19.72 836.47±62.33卒中后非認(rèn)知功能障礙組 49 68.18±2.27 67.20±3.00 17.49±0.96 8.49±0.54 927.20±20.48 686.45±4.87 t值 — 14.135 15.048 11.59 0.080 0.058 16.793 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.203 0.172 0.000