山東省棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院 魯在清

在臨床上，發(fā)生意識(shí)障礙的原因有很多，而且常見(jiàn)。在引起意識(shí)障礙疾患的鑒別診斷上，進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，準(zhǔn)確掌握意識(shí)障礙的程度，并且密切觀察意識(shí)障礙的伴隨癥狀和體征是非常重要的。

一、意識(shí)障礙的分類

所謂意識(shí)障礙，即是指關(guān)于正確理解事物、以及對(duì)周圍刺激的適當(dāng)反應(yīng)受到損害的狀態(tài)。研究認(rèn)為，意識(shí)的構(gòu)成有“清晰度”“范圍”和“內(nèi)容”三個(gè)要素，但一般是指其中的“清晰度”降低便稱為意識(shí)障礙。而意識(shí)范圍的減弱（意識(shí)縮窄）包括催眠、意識(shí)混濁、昏迷、暈厥等。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鳎瑒t是指譫妄、朦朧及精神錯(cuò)亂等。

覺(jué)醒的關(guān)鍵在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，被認(rèn)為由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行性激活系統(tǒng)與丘腦下部調(diào)節(jié)系統(tǒng)所組成。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行性激活系統(tǒng)接受所有感覺(jué)刺激的輸入，即認(rèn)為疼痛或呼喚刺激通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行性激活系統(tǒng)能夠提高覺(jué)醒度。另外，關(guān)于認(rèn)知功能，可以說(shuō)存在于大腦皮質(zhì)整體。通常在意識(shí)障礙時(shí)被認(rèn)為有上述的一方或兩方受到損害，但即使沒(méi)有腦器質(zhì)性疾患，假如有全身性疾患也可能有上述兩者的損害。因此，一般在見(jiàn)到意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)該考慮涉及到腦干、大腦皮質(zhì)、全身性疾患三個(gè)方面。

在廣義上，從意識(shí)清晰到昏迷之間各種不同程度的意識(shí)障礙都可以稱為意識(shí)渾濁。而狹義的意識(shí)障礙，是指以一般性感知覺(jué)清晰度（意識(shí)水平）降低為基本特征。在臨床上一般按照意識(shí)清晰度作如下的分類。

(1)嗜睡（somnolence）：是指不給予刺激即處于睡眠狀態(tài)，給予刺激便清醒，能夠說(shuō)出名字、正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)話的反應(yīng)狀態(tài)。嗜睡屬于最輕度的意識(shí)障礙。

(2)意識(shí)混濁（clouding）：對(duì)環(huán)境的知覺(jué)模糊，注意難以集中，反應(yīng)遲鈍，判斷容易發(fā)生錯(cuò)誤，可以有定向障礙。

(3)昏睡（stupor）：指處于睡眠樣狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激做用手推開(kāi)等有目的動(dòng)作，大聲呼喚僅獲得簡(jiǎn)單無(wú)意義的應(yīng)答。

(4)昏迷（coma）：若僅對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避反射、防御反應(yīng)，為淺昏迷；如果對(duì)呼喚姓名、使勁拉、掐機(jī)體完全沒(méi)有反應(yīng)，瞳孔反射減弱甚至消失，則稱為深昏迷。

再者，還有譫妄、精神錯(cuò)亂等可作為輕癥意識(shí)障礙的變異型看待［1］。

此外，近些年對(duì)急性腦損傷（特別是腦外傷）后意識(shí)障礙，建議采用量表測(cè)評(píng)，例如格拉斯哥昏迷評(píng)分法（glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行判斷，如表1所示。這也是在世界上被廣泛應(yīng)用的一般性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該法是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)、動(dòng)作和眼球運(yùn)動(dòng)功能的觀察評(píng)分，由E、V、M大項(xiàng)目中各相應(yīng)小項(xiàng)的得分合計(jì)來(lái)表示。按照該法評(píng)分最高為15分，最低為3分，得分越低則表示意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重，所以GCS評(píng)分可作為急性腦損害性昏迷的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但也有對(duì)例如遷延性昏迷等不能夠正確評(píng)價(jià)的弱點(diǎn)。

表1 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）

一般認(rèn)為，大腦皮質(zhì)廣泛損傷和（或）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害是造成意識(shí)障礙的主要原因，而意識(shí)障礙也能夠?qū)е聶C(jī)體發(fā)生一系列生理學(xué)改變和代謝紊亂，將進(jìn)一步加重腦損害。另一方面，對(duì)于昏迷患者，通常強(qiáng)調(diào)做連續(xù)腦電圖描記或動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)，最好采用同時(shí)記錄包括眼球運(yùn)動(dòng)、下頜肌電圖等的多導(dǎo)生理描記法［2］。

二、意識(shí)障礙的腦電圖特征

意識(shí)障礙由多種原因引起，但終歸是腦機(jī)能全面降低的結(jié)果，所以在腦電圖上既有共同之處，也可以見(jiàn)到某些差異。關(guān)于意識(shí)障礙的程度與腦電圖變化，可見(jiàn)到某種程度的相關(guān)性（表2）?；蛘哒f(shuō)，在發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)，腦電圖常顯示帶有某種特征性的波形，因此正確判定這些特征性波形具有重要意義。一般認(rèn)為意識(shí)障礙的腦電圖所見(jiàn)，可以列舉下述的幾種類型，但不包括癲癇發(fā)作時(shí)伴隨意識(shí)障礙的腦電圖特征。

1.慢波化改變

這被認(rèn)為是與意識(shí)障礙的基本型即意識(shí)混濁相對(duì)應(yīng)的腦電圖變化。最典型者是各種麻醉時(shí)的腦電圖變化，即隨著意識(shí)混濁的加深，α波的頻率慢化，α波消失，θ波、δ波出現(xiàn)，由于平坦期插入的爆發(fā)-抑制波形出現(xiàn)，以至最終出現(xiàn)平坦化圖型。觀察還發(fā)現(xiàn)，慢波周期的延長(zhǎng)，與意識(shí)混濁的程度基本上成平行關(guān)系，即意識(shí)混濁越嚴(yán)重，慢波的周期便越長(zhǎng)。

一般來(lái)說(shuō)，以δ波昏迷（δ-coma）這種波型的腦電圖最常見(jiàn)，而且腦電圖所見(jiàn)與意識(shí)障礙的程度相關(guān)。這被認(rèn)為是在腦血管障礙、腦炎、代謝障礙，以及中毒、缺氧時(shí)對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接損害，或者占位性病變時(shí)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致繼發(fā)性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能異常所引起的。在意識(shí)障礙時(shí)，額或額-中央部占優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)以θ波為主（無(wú)調(diào)節(jié)性，對(duì)刺激不出現(xiàn)反應(yīng)）的腦電圖所見(jiàn)，考慮是由于丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損傷而出現(xiàn)的，這被稱為θ波昏迷（θ-coma）。

2.α昏迷

是指在昏迷時(shí)腦電圖顯示與正常成人覺(jué)醒狀態(tài)相類似的α波或以α波占優(yōu)勢(shì)為特征，亦稱為α樣昏迷（alpha-like coma）。此種圖型與正常覺(jué)醒腦電圖的不同之處，關(guān)鍵是對(duì)各種覺(jué)醒刺激（如被動(dòng)睜眼）不出現(xiàn)α波阻滯現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，引起α昏迷的疾患，主要見(jiàn)于缺氧性腦病（例如心跳驟停，其中以心肌梗死最多見(jiàn)）、腦干損害（橋腦與中腦交界特別是橋腦被蓋上部梗死、外傷）、以及藥物中毒等。

其腦電圖特征是，以8～12 Hz α樣頻率占優(yōu)勢(shì)，振幅較低為15～40 μV。多數(shù)報(bào)告在缺氧性腦病α樣波廣泛性出現(xiàn)、而且有前頭部占優(yōu)勢(shì)的傾向，頻率較慢（8～9 Hz），幾乎沒(méi)有自發(fā)性調(diào)節(jié)或?qū)魅氪碳さ姆磻?yīng)。由于腦干損害所致者大多后頭部α樣波占優(yōu)勢(shì)，頻率較快（9～12 Hz）。而藥物中毒引起的α昏迷，其腦電圖改變大致與缺氧性腦病時(shí)相似，有時(shí)振幅較高，頻率較快，或伴有β活動(dòng)，也有時(shí)見(jiàn)到自發(fā)調(diào)節(jié)變化［3］。

另外，α昏迷腦電圖大多見(jiàn)于昏迷初期（1～ 4 d），以后將移行為δ波昏迷等異常圖型。一般認(rèn)為除藥物中毒者外，預(yù)后不良者較多見(jiàn)。

表2 意識(shí)障礙的程度與腦電圖的關(guān)系

3.β昏迷

這是指在昏迷狀態(tài)，腦電圖全部導(dǎo)聯(lián)持續(xù)出現(xiàn)低振幅快波為特征，可見(jiàn)于椎-基底動(dòng)脈閉塞、低位腦干出血等。其發(fā)生機(jī)制可能是，由于腦干延髓內(nèi)存在降低上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)機(jī)能的結(jié)構(gòu)，當(dāng)?shù)臀荒X干受損害或其作用在橋腦部位受阻時(shí)即可出現(xiàn)昏迷，而腦電圖顯示β波或去同步化波型。此外，β昏迷也可見(jiàn)于藥物中毒，例如大劑量巴比妥、地西泮類藥物可引起意識(shí)障礙，同時(shí)腦電圖上顯示廣泛性β波，以前頭部振幅最高。

4.紡錘波昏迷

在昏迷狀態(tài)腦電圖顯示與自然睡眠時(shí)相似的紡錘波，這被稱為紡錘波昏迷（spindle coma）。腦電圖顯示廣泛性12～14 Hz紡錘波，大致呈持續(xù)性或爆發(fā)性出現(xiàn)，以中央-頂部占優(yōu)勢(shì)，常伴有頂尖波。若給予覺(jué)醒刺激時(shí)紡錘波可消失，但患者不引起覺(jué)醒，背景腦電圖的慢波化仍持續(xù)存在。

紡錘波昏迷多見(jiàn)于腦外傷（主要涉及腦干部位）急性期，少數(shù)見(jiàn)于非器質(zhì)性損害，此型昏迷一般預(yù)后較好。另外，也有人提出昏迷預(yù)后的嚴(yán)重程度依次為：α昏迷≥δ波昏迷＞β昏迷≥睡眠紡錘波昏迷［1］。

三、意識(shí)障礙的特殊類型

有一些狀態(tài)與昏迷相似，但是在確診昏迷時(shí)，首先通過(guò)鑒別診斷排除昏迷以外的可能性。例如，閉鎖綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默、緊張癥性模糊等。

1.閉鎖綜合征

閉鎖綜合征亦被稱為假性昏迷（pseudocoma）、橋腦腹側(cè)綜合征（ventral pontine syndrome）等。這是指患者意識(shí)清晰，能夠認(rèn)識(shí)外界，但由于橋腦底部?jī)蓚?cè)損害而發(fā)生四肢癱瘓、假性球麻痹、兩側(cè)面神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹，造成不能夠表達(dá)個(gè)人意愿的狀態(tài)。由于患者的手足動(dòng)作和言語(yǔ)表達(dá)喪失，但動(dòng)眼神經(jīng)正常，所以，此時(shí)僅能利用眼球上下運(yùn)動(dòng)和眨眼與人簡(jiǎn)單交流。大多數(shù)因橋腦底部?jī)蓚?cè)性梗死引起，其他有中腦腹側(cè)兩側(cè)性梗死、橋腦腫瘤或出血等原因。此外，重癥肌無(wú)力、Guillain-Barre綜合征、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等也可見(jiàn)到類似閉鎖綜合征的現(xiàn)象。

此時(shí)的腦電圖大致正常，與真正昏迷的腦電圖明顯不同。但倘若繼發(fā)廣泛的腦損害而缺少正常α節(jié)律時(shí)，則與昏迷腦電圖難以區(qū)別。

2.去皮質(zhì)綜合征

去皮質(zhì)綜合征以往也被稱為遷延性昏迷。這是指由于大腦皮質(zhì)廣泛損害而致大腦皮質(zhì)機(jī)能減退或喪失的狀態(tài)，臨床可見(jiàn)肌張力亢進(jìn)、去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)?；颊哂醒矍蚧顒?dòng)，而軀體完全不動(dòng)，不能言語(yǔ)，但是睡眠與覺(jué)醒周期仍然保持。一般認(rèn)為遷延性昏迷持續(xù)3個(gè)月以上時(shí)，則被視為植物狀態(tài)（vegetative state）。

植物狀態(tài)是指患者喪失認(rèn)知機(jī)能，不能意識(shí)周圍環(huán)境，但保持著非認(rèn)知機(jī)能和睡眠覺(jué)醒周期；患者有自主呼吸，有自發(fā)動(dòng)作或?qū)Υ碳ぎa(chǎn)生反應(yīng)而睜眼，但不能說(shuō)話或遵從指令。植物狀態(tài)極少有恢復(fù)，病因常見(jiàn)交通事故腦外傷、缺氧及腦血管障礙等多種。

植物狀態(tài)的腦電圖大多見(jiàn)到廣泛性慢波甚至平坦波型。

3.腦死亡

所謂腦死亡（brain death）是指包括腦干在內(nèi)的全部腦機(jī)能不可逆性低下至不可能恢復(fù)階段的狀態(tài)?；蛘哒f(shuō)，腦死亡是指生命維持所需要的腦干機(jī)能發(fā)生不可逆性停止的狀態(tài)。目前大多數(shù)國(guó)家把強(qiáng)調(diào)大腦和腦干機(jī)能低下的“全腦死”作為腦死亡，而在英國(guó)采用僅有腦干機(jī)能低下為條件的“腦干死”。作為腦死亡判定的前提條件包括：① 深昏迷；② 原有疾患已確診，沒(méi)有恢復(fù)的希望。腦死亡判定與器官移植沒(méi)有關(guān)系，需要由2名以上有腦死亡判定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師做出診斷。

腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)深昏迷（GCS 3分）；(2)瞳孔固定，兩側(cè)4 mm以上；(3)腦干反射（包括對(duì)光反射、角膜反射、睫脊反射、頭眼反射、前庭反射、咽反射、咳嗽反射等）消失，需除外失明、鼓膜或眼球損傷等；(4)平坦腦電圖（即使給予刺激，也至少4個(gè)導(dǎo)聯(lián)描記30 min以上呈平坦波型）；(5)自主呼吸消失。

平坦波型或稱無(wú)腦電活動(dòng)（electrocerebral inactivity），又稱為腦電靜息。在做這樣的判定時(shí)通常需要遵循特殊的技術(shù)要求，國(guó)際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟也曾發(fā)表“昏迷患者-無(wú)反應(yīng)狀態(tài)”的電生理學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（1996）。這可概括為腦電圖記錄應(yīng)該由熟練的技術(shù)員或醫(yī)師實(shí)施，腦電圖判讀也需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行；儀器噪音應(yīng)低于2 μV；除通常的儀器校正標(biāo)準(zhǔn)外，靈敏度增加至2 μV/mm或50 μV/20 mm，頭皮電極間阻抗需低于10 kΩ而大于100 Ω；至少在頭皮上安放8個(gè)記錄電極，耳垂參考電極導(dǎo)聯(lián)和電極間長(zhǎng)距離的雙極導(dǎo)聯(lián)兩種方式記錄，盡可能識(shí)別和消除各種干擾偽差［4］；需要至少進(jìn)行30 min連續(xù)腦電圖記錄，在間隔6 h后以同樣條件進(jìn)行記錄［2］。

此外，也有必要采用反映腦干機(jī)能的腦干誘發(fā)電位對(duì)腦死亡判定。例如腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）的各波均消失、短潛伏期體感誘發(fā)電位（SEP）的N13或N20之后的波形消失，可作為判定腦死亡的參考依據(jù)。因此，必須主張?jiān)谲|體檢查的基礎(chǔ)上做出綜合的分析判斷，才能夠提高腦死亡診斷的可靠性。