張?zhí)m坤 過偉峰 盛蕾 凌志香

(1 南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,南京,210017; 2 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,南京,210023)

1 從肝論治失眠癥的理論依據(jù)

失眠癥屬中醫(yī)學“不寐”范疇。在《難經(jīng)·四十六難》首載“不寐”的病名,其云“老人臥而不寐,少壯寐而不寤”。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》則對其病因病機做了進一步的闡述,《靈樞·邪客第》[5]載曰:“夫邪氣之客人也,或令人目不瞑不臥出者,何氣使然？……今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽不得入于陰,行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺滿,不得入于陰,陰虛故目不暝”。指出衛(wèi)陽盛于外,營陰虛于內(nèi),營衛(wèi)不和是導致不寐的病機。東漢醫(yī)家張仲景則開創(chuàng)湯液從肝論治失眠的先河,其《金匱要略》記曰“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”,指出肝血虧虛所致的失眠需治以養(yǎng)肝補血安神。宋·許叔微進一步闡述肝受邪擾易致不寐的發(fā)病機制,其在《普濟本事方》[6]中載:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。重點指出了肝之功能失調(diào)引起不寐的機制,肝藏血舍魂,心主血內(nèi)舍神明,若肝之陰血不足,抑或肝受邪擾,魂不歸舍,影響心神安寧,神魂游蕩飛揚,而出現(xiàn)不寐、多夢、夢游甚則夢語等病癥。

因肝位置居中,五行屬木,為五行之首,腎水為其母,心火為其子,處陰陽、水火之中。肝為風木剛臟,體陰而用陽,主動主升,易動風化火,全賴腎水以涵之,血液以濡之。肝主疏泄,條暢情志,喜條達而惡抑郁,又主藏血而舍魂,且可與腎精相互化生,為全身氣血之樞紐,上可干心肺,下可擾腎水,橫可犯脾土。若肝臟生理功能失調(diào),必然會累及其他四臟。肝主調(diào)暢情志和藏血功能正常是保障機體臟腑生理功能正常發(fā)揮的重要條件,亦是夜寐安和的生理基礎。《景岳全書》[7]載曰:“蓋寐本乎于陰,神其主也。神安則寐,神不安則不寐”,心主神明而藏神,肝主藏血而舍魂,魂隨神往,白晝隨神游于目而動,入夜則魂歸于肝而靜,靜則神安而能寐。如此則心境平和,神魂安寧。若情志不舒、氣機郁滯、肝絡血瘀或暴怒傷肝、氣郁化火、陰虛火旺或肝血虧虛、魂不守舍皆可影響心神安寧而致不寐。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]載曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。肝藏魂,主情志,喜條達,惡抑郁。若數(shù)謀不決,或情志不暢則肝氣郁結,氣樞不轉(zhuǎn),欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”。

不寐的發(fā)生雖系心神失養(yǎng)所致,然與肝不舍魂關系密切,以肝之氣血陰陽失調(diào)累及諸臟功能失司,導致心神失養(yǎng)為病機之關鍵,臨證論治則須以調(diào)理肝臟復其藏血舍魂之司作為治療的基礎。

2 從肝論治失眠癥的方法

基于《素問·至真要大論》所載:“謹守病機,各司其屬……疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平”的原則,我們在臨證實踐中確立了以疏肝暢絡安神及調(diào)肝理血安神為主的基本治則,以期達到安神助眠之目標。

2.1 解郁安神 適用于肝氣郁結、氣機失調(diào)所致的失眠。肝主疏泄調(diào)暢氣機,主謀慮喜條達,氣機調(diào)暢,則心情開朗,肝失疏泄,氣機不暢,則情志抑郁。若數(shù)謀不決,或情志不暢則肝氣郁結,氣樞不轉(zhuǎn),欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐。如《靈樞·本神》[5]25所說“肝悲哀動中則傷魂,魂傷則狂妄不精”。指出不良情緒刺激極易傷肝,引起肝不藏魂而致魂無所舍,進而導致夜不能寐。臨癥可見輾轉(zhuǎn)反側(cè),難以入眠,胸脅脹滿,喜嘆息,悶悶不樂,食欲不振等肝氣郁結之證。且失眠發(fā)生及加重多與精神刺激有關,女性亦可伴見月經(jīng)不調(diào),易悲傷欲哭,或伴胸脅脹痛,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦。臨證治宜疏肝理氣、解郁安神為主。常用方劑為柴胡疏肝散及四逆散之類。藥物可以柴胡、香附、郁金、枳殼、青皮等疏肝理氣,而用茯苓、白術、當歸、白芍等健脾養(yǎng)血、柔養(yǎng)肝體,并輔以酸棗仁、浮小麥、合歡皮、茯神等養(yǎng)心安神之品。

2.2 清肝安神 適用于肝郁化火所致的失眠。此類失眠多見于因精神緊張,勞累過度或婦女經(jīng)前等因素,影響氣機暢達,致氣機逆亂,血隨氣逆,循行不暢,加之肝氣久郁化熱,肝經(jīng)郁熱,循經(jīng)上擾心神所致。肝為剛臟,內(nèi)寄相火,大怒傷肝,郁火內(nèi)熾,或肝氣郁結,積久化熱,或嗜酒過度,肝熱熾盛,沖擾神魂,則不寐煩躁,頭暈脹痛,口苦口干,便秘尿黃。由于肝熱多由肝郁發(fā)展而來,病機多為肝氣郁熱,血脈不通,臨證應以清肝熱為主,兼顧疏肝郁為輔,治宜清肝瀉火,除煩安神,方藥可選加味逍遙散及龍膽瀉肝湯加減。常選龍膽草、蘆薈、夏枯草、黃芩、炒梔子、牡丹皮、決明子、白菊花等藥物清肝熱、瀉肝火,以當歸、白芍、柴胡、香附、青皮等柔肝體疏肝郁,輔以合歡花、合歡皮、茯神、夜交藤寧心解郁安神。

2.3 調(diào)肝安神 適用于肝(膽)郁痰擾所致的失眠。肝主疏泄條暢情志,肝膽相表里,若情志不遂,肝氣郁結,膽失疏泄,氣郁生痰,痰氣交阻,內(nèi)擾神魂,則心煩不寐、夜多異夢、驚悸不安,痰蒙清竅則可致頭痛眩暈;復加肝郁乘克脾胃,脾胃失運,釀濕生痰,痰濁內(nèi)阻,壅遏氣機,肝(膽)胃不和,胃失和降,致痰多胸悶,兩脅脹痛,噯氣呃逆或嘔惡吐痰涎。臨證可見苔膩,脈弦滑。此即明·吳昆《醫(yī)方考》[9]中所載的“膽熱嘔痰,氣逆吐苦,夢中驚悸者,溫膽湯主之”。治療當以調(diào)肝理氣,化痰利膽,和胃安神為主。誠如清·唐榮川在《血證論·臥寐》[10]中所云“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得臥者,溫膽湯加棗仁治之”。方藥以溫膽湯為主方,藥物選用半夏、陳皮、茯苓、枳殼、竹茹、柴胡、郁金等調(diào)肝理氣解郁、健脾和胃除濕,配以遠志、石菖蒲、酸棗仁、柏子仁化痰安神。若久郁化熱,可選用黃連溫膽湯為主方。

2.4 養(yǎng)肝安神 適用于肝之陰血不足,心神失養(yǎng)所致的失眠。肝體陰而用陽,藏血而舍魂,易動而難靜。若失血過多,久病血虛或脾腎虧虛,化源受限致肝血不足,魂不守舍,心神失養(yǎng)則血不足以安魂定志,可見不寐易醒,多夢善驚。肝血虧虛,濡養(yǎng)功能失司,本證當兼見眩暈耳鳴、面唇色淡無華、爪甲不榮、視物模糊或干澀。筋脈失養(yǎng)可見手足震顫,肢體麻木,關節(jié)拘急不利,肌肉瞤動等;女子以血為本,以肝為先天,可見月經(jīng)量少、色淡,甚則經(jīng)閉。舌脈見舌淡苔白脈弦細或舌紅少苔脈弦細等癥狀。治宜益氣補血,養(yǎng)肝安神為主。方藥可選用酸棗仁湯合四物湯加減。藥物以生地黃、熟地黃、龜甲膠、枸杞子、當歸、白芍、川芎等補養(yǎng)肝血,酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神、夜交藤等養(yǎng)肝寧心安神。肝為藏血之臟,且氣血互生,血為氣母,肝血虛羸日久,勢必影響心肝氣血雙虧,加劇心神失養(yǎng),而致心悸易驚,此時宜加用補氣鎮(zhèn)驚、安神定志法,可以安神定志丸為主方,加用人參、石菖蒲、龍齒、牡蠣等。

2.5 化瘀安神 多用于肝郁血瘀所致的失眠。肝藏血,主疏泄,性喜條達,肝氣郁久不解,全身氣機失調(diào),氣滯血行不暢,血瘀經(jīng)脈,瘀滯化熱,熱伏血分,煎熬營血,瘀熱搏結,壅遏氣機,肝血瘀阻,魂不歸藏,可見不寐頭痛,兩脅刺痛,面色黧黑,肌膚甲錯,婦女月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉,舌紫有瘀點瘀斑,脈弦澀?；蛘哳B固性不寐,病程較久,應用各種方法久治無效者,雖然瘀血癥狀不明顯,此時若采用疏肝活血,化瘀安神治之,往往能收到較好療效。誠如王清任在《醫(yī)林改錯》[11]里所載“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之無效者,此方若神”。其認為瘀血不行,影響心神,不寐一證乃氣血凝滯而使然,推崇應用血府逐瘀湯活血化瘀治療失眠。究其病機多為氣滯血瘀、瘀熱內(nèi)伏,治療應當疏肝通絡,化瘀安神。方藥首選血府逐瘀湯合犀角地黃湯化裁。藥物以生地黃、當歸、赤芍、牡丹皮、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術等涼血、活血、破瘀之品,配以柴胡、香附、郁金、青皮、枳殼、桔梗等藥物疏肝理氣,輔以熟棗仁、合歡皮、生龍骨、生牡蠣等寧心安神,共同達到疏肝化瘀安神之功。

3 體會

隨著工作生活節(jié)奏的加快及社會競爭壓力的持續(xù)增加,加之當代人群疏于對心理健康的自我調(diào)節(jié),失眠癥已成為臨床常見病、多發(fā)病。相較于當前西藥的局限,而基于辨證論治為基本治則的中醫(yī)藥則顯示出了較大的靈活性。然由于對失眠發(fā)生發(fā)展的病因病機尚缺乏詳盡透徹的研究,因而治療的徑路亦多不一致,方法亦呈多樣性。我們參閱典籍文獻及結合臨證實踐,獨辟蹊徑,執(zhí)簡馭繁,認為失眠癥的發(fā)病與肝之功能失調(diào)有著特有的病機關系,臨證須以整體觀念為指導,以辨證論治為核心,細查證候,詳審病機,從肝論治,注重疏達肝絡安神及調(diào)肝理血安神,通過得當?shù)那卜接盟?綜合調(diào)理,使肝疏泄暢情志和藏血舍魂功能正常而神魂自安,自能收到較好的臨床療效。