徐陳柯 俞麗芳 包凌云 方建華 陳創(chuàng)華 王煒 孔凡雷

近年來乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性健康。目前超聲檢查已成為乳腺疾病篩查最常用的手段之一。乳腺二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈非平行生長時，往往考慮為可疑惡性結(jié)節(jié)[乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4類]。2013版BI-RADS明確將BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為4A（低度可疑惡性，3%~10%的惡性腫瘤風(fēng)險）、4B（中度可疑惡性，11%~50%的惡性腫瘤風(fēng)險）及4C類（高度可疑惡性，51%~94%的惡性腫瘤風(fēng)險），此類結(jié)節(jié)惡性范圍跨度大，需進(jìn)行穿刺活檢進(jìn)一步明確病理結(jié)果，目前并沒有明確界定結(jié)節(jié)非平行生長這一征象在BI-RADS 4類病變中的意義[1-2]。本文通過對最終被病理證實的BI-RADS 4類且非平行生長的乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，旨在評估其對乳腺良惡性病變的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2019年2月經(jīng)本院超聲介入門診穿刺活檢或外科住院手術(shù)的患者，穿刺活檢或住院手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)乳腺二維超聲檢查，依據(jù)BI-RADS-US指南對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，結(jié)果提示結(jié)節(jié)為BI-RADS 4類且表現(xiàn)為非平行生長者共298例（325個），均為女性，年齡 14~80（41.25±15.62）歲；結(jié)節(jié)最大直徑 0.4~9.8（2.0±1.1）cm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote My Lab 70 XVG型、Esaote MyLab Classic、Esaote Mylab twice、GE Voluson E8、GE Voluson E10、GE logic E9、Philips HD 11 XE、Philips HDI 5000、Siemens S2000、Mindray Resona7、ALOKA prosound α6型超聲診斷儀，探頭頻率為 4～18MHz，患者仰臥位，充分暴露乳腺及雙側(cè)腋下區(qū)，對乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行縱切面、橫切面和斜切面等多切面掃查，全面觀察并記錄乳腺各結(jié)節(jié)的情況，包括結(jié)節(jié)大小、方位、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲特點、是否伴有鈣化、是否伴有液化、結(jié)節(jié)后方回聲變化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血供、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流流速、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流阻力情況以及其他特殊超聲征象等；并對所有結(jié)節(jié)進(jìn)行美國放射學(xué)會（ACR）BI-RADS分類評估，由2位工作11年及以上超聲科醫(yī)師對乳腺結(jié)節(jié)圖像進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)ACR BI-RADS-US指南，當(dāng)結(jié)節(jié)前后徑大于橫徑時視為非平行生長[1]，2位醫(yī)師意見一致時納入研究，最后將乳腺病變的病理與超聲征象進(jìn)行對照分析（圖1-3）。

圖1 右乳非平行生長結(jié)節(jié)（常規(guī)超聲提示BI-RADS 4A類，病理結(jié)果為纖維腺瘤）

圖2 左乳非平行生長結(jié)節(jié)（形態(tài)不規(guī)則，邊緣略模糊，常規(guī)超聲提示BI-RADS 4B類，病理結(jié)果為乳腺腺?。?/p>

圖3 左乳非平行生長結(jié)節(jié)（形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊成角并可見毛刺，可見細(xì)小鈣化，常規(guī)超聲提示BI-RADS 4C類，病理結(jié)果為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計算結(jié)節(jié)超聲征象鑒別乳腺良惡性病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)結(jié)果與常規(guī)超聲BI-RADS分類結(jié)果比較 見表1。

表1 組織病理學(xué)結(jié)果與常規(guī)超聲BI-RADS分類結(jié)果比較（個）

由表1可見，325個結(jié)節(jié)中，BI-RADS 4A類216個，BI-RADS 4B類41個，BI-RADS 4C類68個；病理結(jié)果證實惡性病灶118個，良性病灶207個，其診斷惡性病灶的正確率為36.31%。

2.2 乳腺結(jié)節(jié)超聲征象與組織病理學(xué)結(jié)果比較 見表2。

表2 乳腺結(jié)節(jié)超聲征象與組織病理學(xué)結(jié)果比較（個）

由表2可見，乳腺結(jié)節(jié)超聲圖像表現(xiàn)多樣，325個結(jié)節(jié)中，僅非平行生長者141個，伴形態(tài)不規(guī)則者187個，伴邊緣不光整者154個，伴微鈣化者45個，伴后方伴有回聲衰減者27個，伴有以上任意一項乳腺惡性超聲征象108個，任意2項乳腺惡性超聲征象76個。

2.3 結(jié)節(jié)非平行生長合并其他超聲征象時對BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的鑒別診斷效能 見表3。

表3 結(jié)節(jié)非平行生長合并其他超聲征象時對BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的鑒別診斷效能

由表3可見，325個乳腺結(jié)節(jié)中，141個僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長，其中10個（7.09%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變；108個表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長合并以上任意一項超聲惡性征象，其中52個（48.15%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變；76個表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長合并2項及以上超聲征象，其中65個（85.53%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變。

3 討論

BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)是一類難以定性的乳腺占位，需要進(jìn)一步穿刺活檢明確病理以制定后續(xù)臨床干預(yù)方案[3]。BI-RADS分類系統(tǒng)對乳腺超聲征象的描述術(shù)語進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，且相關(guān)研究結(jié)果顯示，由不同操作者在病灶形態(tài)、方位、邊緣、后方回聲及鈣化評估方面一致性較好[4-6]。依據(jù)BI-RADS指南乳腺超聲檢查提示乳腺結(jié)節(jié)非平行生長往往考慮為可疑惡性，但目前并沒有明確界定該超聲征象在鑒別4類乳腺良惡性病變中的意義。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)非平行生長在乳腺腫塊中較為常見。因此本研究從乳腺結(jié)節(jié)的非平行生長出發(fā)，將結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、后方回聲以及鈣化等超聲征象特點納入分析，旨在評估結(jié)節(jié)非平行生長這一超聲征象及合并其他征象時對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。

有國外研究對乳腺單一超聲征象進(jìn)行單獨分析，結(jié)果顯示不同征象對乳腺惡性病變的預(yù)測值各有不同，其中平行生長病灶陰性預(yù)測值為52.6%，而非平行生長陽性預(yù)測值為71.5%[7]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病灶頻繁與非平行生長征象相關(guān)，這可能與惡性腫塊多呈浸潤性生長有關(guān)。而在一些良性病例中也會出現(xiàn)非平行生長，其中不少病例最終病理結(jié)果證實為纖維腺瘤和腺病以及瘢痕增生組織。其病理表現(xiàn)可見相應(yīng)纖維間質(zhì)增生，擠壓周邊腺體組織，呈現(xiàn)“假性浸潤生長”表現(xiàn)。相比較非平行生長的良惡性結(jié)節(jié)，我們不難發(fā)現(xiàn)在良性病變中其惡性超聲征象多較單一，而在惡性病變中多同時存在其他惡性征象，因此在乳腺病變良惡性鑒別中需結(jié)合多種征象評估。

本研究325個結(jié)節(jié)中，僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長者141個，其中10個（7.09%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變；伴形態(tài)不規(guī)則者187個；伴邊緣不光整者154個；伴有微鈣化者45個；后方伴有回聲衰減者27個；伴有一種及以上征象者108例，伴有2種及以上征象者76例。相關(guān)研究顯示非平行生長結(jié)節(jié)往往考慮為可疑惡性，若結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則考慮為低度惡性（BI-RADS 4A類），但若合并邊緣不光整（包括模糊、成角、微分葉、毛刺）、微鈣化、結(jié)節(jié)后方回聲衰減等，其BI-RADS分類可上升到4B甚至4C類[8]。本研究中非平行生長結(jié)節(jié)合并以上任意一項超聲征象結(jié)節(jié)108個，其中52個（48.15%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變；76個表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長合并2項及以上超聲征象，其中65個（85.53%）病理學(xué)結(jié)果證實為惡性病變。這一結(jié)果與BI-RADS 4類結(jié)節(jié)的進(jìn)一步分類對應(yīng)的惡性風(fēng)險率相符，即乳腺結(jié)節(jié)僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)非平行生長考慮為4A類，若合并以上其他任意一項惡性超聲征象，則可考慮為4B類，合并2項及以上者則為高度可疑（4C類）。且隨著非平行生長結(jié)節(jié)合并惡性超聲征象數(shù)目的增加，其診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率也隨之增加。

近年來，隨著自動乳腺全容積成像（ABVS）的應(yīng)用，大大降低了對操作者的依賴性，并且保存了全乳信息，可以更立體地展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系，且可重復(fù)性高，增加了對乳腺腫瘤診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性[9]。周軍華等[10]通過對4類乳腺結(jié)節(jié)的ABVS診斷價值研究，結(jié)果顯示ABVS有著更高的特異度，在一定程度上能夠降低活檢率。朱羅茜等[11]對4A類的乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行ABVS再評估，結(jié)果顯示ABVS診斷4A類病灶的惡性概率為4.49%，明顯低于常規(guī)超聲的10.11%，診斷準(zhǔn)確率則由常規(guī)超聲的89.89%提高至95.51%。由此可見，在4類乳腺病變診斷中若聯(lián)合ABVS評估將可能具有更高的臨床意義，后續(xù)工作中我們將繼續(xù)完善。

乳腺結(jié)節(jié)超聲圖像僅表現(xiàn)為非平行生長時，其惡性風(fēng)險較低，應(yīng)仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)是否合并其他超聲惡性征象，才可更好更全面地評估結(jié)節(jié)，為臨床提供更合理的診斷及處理方案。