高歡 黃贛英 王弋 沈小玲

外周靜脈穿刺是一項常見的臨床護理操作，被廣泛應用于液體、營養(yǎng)素、藥物等的輸注。臨床實踐中肥胖、水腫、低血容量、血管畸形、兒童患者等諸多因素均可致外周靜脈穿刺失敗[1-2]，急診患者中失敗率甚至高達35%[3]。多次穿刺失敗不僅增加了患者的痛苦，也增加了穿刺相關(guān)的感染風險[4]。如何提高外周靜脈穿刺效率，一直是護理工作者研究的課題。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及觀念的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)被越來越多的護理人員應用于外周靜脈穿刺中。超聲技術(shù)的廣泛應用為穿刺困難患者提供很大的可能性，但相對于傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺，不同研究對于其穿刺效果有不同的結(jié)論[2]。鑒于此，本文通過Meta分析系統(tǒng)評價超聲引導在外周靜脈穿刺困難患者中置管的效果，并為國內(nèi)臨床護理工作中外周靜脈穿刺方法提供更多意見。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 檢索截止至2018年1月發(fā)表的所有分析超聲引導下外周靜脈穿刺與傳統(tǒng)外周靜脈穿刺效果的相關(guān)文獻。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫使用不同的檢索詞，檢索詞有“peripheral vein”、“peripheral venous catheter”、“peripheral venous access”、“ultrasound”和“ultrasound guided”，同時進行MeSH及自由詞檢索。中文檢索詞為：“外周靜脈”、“穿刺”和“超聲”。

1.2 文獻納入標準 納入標準：對比分析超聲引導下外周靜脈穿刺法與傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺法(盲穿或觸摸穿刺)效果。排除標準：（1）無傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺法作為對照組或無超聲引導下外周靜脈穿刺法作為實驗組；（2）無法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)或者無全文。

1.3 納入文獻質(zhì)量評估 由2名研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚風險評估工具對所有納入的RCT（randomized controlled trial）研究進行方法學質(zhì)量評價[5]。A級提示偏倚風險低，研究質(zhì)量較高，B級提示發(fā)生偏倚的可能性，研究質(zhì)量為中等，C級表明存在高度偏倚風險，研究質(zhì)量較低。納入的觀察類研究采用Newcastle-Ottawa量表進行質(zhì)量評價[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Stata 11.0統(tǒng)計學軟件。二分類變量采用相對危險度（RR）。連續(xù)變量中，若度量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），不同則采用標準化均數(shù)差（SMD），均計算95%CI。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗評估，若P＜0.1或I2＞50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機模型分析，否則使用固定模型。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger’s檢驗去評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻 共檢索到相關(guān)文獻42篇。閱讀題目和摘要，初篩出30篇有關(guān)超聲引導及傳統(tǒng)穿刺法在外周靜脈穿刺困難者中應用的相關(guān)文獻，逐步排除18篇文獻，最終10篇隨機對照文獻及2篇觀察性研究進入Meta分析[7-18]，檢索流程圖見圖1，其中超聲引導組（實驗組）425例，傳統(tǒng)穿刺組（對照組）379例。納入文獻的基本資料見表1，兩組相關(guān)結(jié)局資料見表2。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻偏倚風險評價 本文納入所有RCT文獻結(jié)局數(shù)據(jù)均較完整，大部分文獻對隨機設(shè)計的具體實施均有具體描述。但張穎輝等[14]文獻對隨機分組及盲法均無具體描述，這可以導致一部分偏倚風險。經(jīng)過整體評估，納入的10項RCT文獻中4項為A級，其余6項文獻為B級。此外，有兩篇文獻為前瞻性隊列研究，根據(jù)Newcastle-Ottawa量表進行質(zhì)量評價，質(zhì)量均較高[4-5]。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般資料比較 12項研究中8項研究對象為急診患者[8-11，15-18]，有 10 項研究對象為穿刺困難者[7-11，13，15-18]。比較12項文獻中兩組年齡、BMI、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），顯示實驗組和對照組間基線可比。

表1 納入文獻一般資料

表2 兩組相關(guān)結(jié)局數(shù)據(jù)

2.3.2 外周靜脈穿刺整體成功率的Meta分析 共有10 篇文獻使用整體成功率作為結(jié)局指標[7，9-13，15-18]，異質(zhì)性檢驗P＞0.1，I2＜50%。采用固定效應模型進行Meta分析，見圖2。合并效應量有統(tǒng)計學意義（RR=1.46，95%CI：1.08~1.97，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導能夠增加外周靜脈穿刺的整體成功率。Egger’s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖2 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺整體成功率的Meta分析結(jié)果

2.3.3 外周靜脈穿刺一次成功率的Meta分析 有6篇文獻使用一次成功率作為結(jié)局指標[7-8，12-15]，異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%。采用固定效應模型進行Meta分析，見圖3。合并效應量有統(tǒng)計學意義（RR=1.45，95%CI:1.21~1.85，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導能夠增加外周靜脈穿刺的一次成功率。Egger’s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖3 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈第1次穿刺成功率的Meta分析結(jié)果

2.3.4 外周靜脈穿刺次數(shù)的Meta分析 共有9篇文獻使用整體成功率作為結(jié)局指標[7，9-12，15-18]，異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖4。合并效應量有統(tǒng)計學意義（WMD=-0.67,95%CI:-1.04~-0.29，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導可以減少外周靜脈穿刺次數(shù)。Egger’s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

2.3.5 外周靜脈穿刺并發(fā)癥的Meta分析 共有2篇文獻使用穿刺次數(shù)作為結(jié)局指標[14-15]，異質(zhì)性檢驗P＞0.1，I2＜50%。采用固定效應模型進行Meta分析。合并效應量有統(tǒng)計學意義（RR=0.44，95%CI：0.23~0.85，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導可以減少外周靜脈穿刺后并發(fā)癥。Egger’s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

2.3.6 外周靜脈穿刺所用時間的Meta分析 共有8篇文獻使用置管時間作為結(jié)局指標[7，13，16，18]，同質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖5。合并效應量無統(tǒng)計學意義（WMD=-23.03，95%CI：-278.94~232.89，P＞0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導不能夠減少外周靜脈置管時間。Egger’s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖4 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺次數(shù)的Meta分析結(jié)果

圖5 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺時間的Meta分析結(jié)果

3 討論

本文納入10篇RCT及2篇觀察性研究，總樣本量804例，基礎(chǔ)資料合并顯示未見明顯差異，對所有結(jié)局指標進行合并后發(fā)現(xiàn)，超聲引導下外周靜脈穿刺較傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺具有明顯優(yōu)勢，可明顯增加穿刺成功率。

大量文獻均發(fā)現(xiàn)超聲引導下外周靜脈穿刺整的成功率及第1次穿刺成功率較傳統(tǒng)穿刺法成功率高[9-13，15-18]，其中Partovi-Deilami等[16]對外周靜脈穿刺失敗2次以上的急救患者進行分組研究，發(fā)現(xiàn)對照組中33例患者穿刺成功人數(shù)為0，而實驗組在超聲引導下的穿刺成功率為83%（58/70）。但在Aponte等[7]研究中并未發(fā)現(xiàn)兩組在整體成功率上有明顯差異，這可能與其納入樣本量過少有一定關(guān)系。本文合并結(jié)果顯示實驗組整體穿刺成功數(shù)較對照組明顯增高，這一結(jié)果與Stolz等[19]及韓通等[20]的Meta分析結(jié)果一致。

本文通過合并后發(fā)現(xiàn)超聲組第1次穿刺成功率明顯增加而總的穿刺次數(shù)明顯減少，與韓通等[20]的Meta分析結(jié)果一致，這與實驗組可以清晰顯示血管及并實時引導穿刺密切相關(guān)。此外，有兩項研究分析了兩組患者穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率，均發(fā)現(xiàn)實驗組超聲并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯降低[14-15]，張穎輝等[14]研究中甚至發(fā)現(xiàn)對照組發(fā)生局部血腫率高達23.3%，這也反映了盲穿的弊端，特別是對于血管結(jié)構(gòu)有變異的患者，多次的盲穿對血管及周圍的神經(jīng)組織均有損傷，而超聲的引導可以很好的規(guī)避這些不必要的損傷。

本Meta分析結(jié)果顯示在穿刺時間方面，超聲引導與傳統(tǒng)穿刺法未發(fā)現(xiàn)明顯差異，甚至在Aponte等[8]及Benkhadra等[12]的研究中超聲穿刺所需時間明顯多于傳統(tǒng)穿刺法，這可能與超聲引導穿刺所需準備時間較長有關(guān)。因此，對于臨床中需要搶救的急救患者，需要護理團隊間的合作，充分做好超聲引導穿刺前的準備工作，縮短總的穿刺時間。此外，對于超聲技術(shù)掌握的熟悉程度也密切影響穿刺時間及穿刺成功率。Partovi-Deilami等[16]發(fā)現(xiàn)培訓6個月的護理人員較培訓3個月的護理人員穿刺成功率更高，且穿刺所用時間更短。

綜上所述，對于外周血管條件較差、穿刺困難的患者，超聲引導較傳統(tǒng)穿刺方法有著一定的優(yōu)勢，可明顯提高外周靜脈穿刺效率，減少患者的痛苦，增加患者的舒適性及滿意度。但操作者需要熟練掌握超聲的應用技巧，縮短穿刺前的準備時間。本Meta分析的結(jié)果對于臨床工作有一定的借鑒和指導，但仍需多中心、大樣本量的隨機對照實驗支持。