重癥心肌炎是心血管內(nèi)科常見的危重癥之一，通常由病毒侵襲心肌并介導免疫反應所致。心肌細胞嚴重損傷、壞死，進而影響心臟功能，出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)。重癥心肌炎起病兇險，急性期死亡率為10%～20%，且預后不良，急性期部分病人有慢性心功能不全表現(xiàn)和(或)心臟持續(xù)擴大，出現(xiàn)類似擴張型心肌病表現(xiàn)[1-2]。有研究表明，心脈隆注射液具有強心、利尿、保護心肌細胞功能等作用[3]。重組人腦利鈉肽與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同生物活性，適用于心功能不全病人的治療[4]。本研究探討心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療重癥心肌炎伴心功能不全的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取衡水市第四人民醫(yī)院2013年5月—2018年5月心內(nèi)科住院治療的重癥心肌炎伴心功能不全病人82例。年齡18～55歲，診斷采用成人重癥心肌炎診斷標準[5]，心功能按美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association，NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：高齡；入院時為心源性休克及合并高血壓；糖尿??；冠心病、心肌病等基礎心臟??；合并嚴重肝、腎功能不全病人。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 急性期所有病人均給予重癥監(jiān)護、臥床休息、吸氧、持續(xù)心電、血壓、指脈氧飽和度、中心靜脈壓、液體出入量監(jiān)測，給予高熱量、高維生素飲食、血氣分析監(jiān)測電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥處理。所有病人應用甲基潑尼松龍每日200 mg靜脈輸注，連續(xù)5 d后逐漸減量；應用丙種球蛋白每日40 g，參照2017年《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》丙種球蛋白應用治療建議，2 d后減量至每日20 g，維持7 d。所有病人應用奧司他韋每日75 mg，每日2次口服；更昔洛韋每日0.5 g靜脈輸注，連續(xù)應用7 d。根據(jù)病人血壓、心率情況給予硝普鈉擴血管、呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿治療，并給予營養(yǎng)心肌、抗心律失常等對癥治療。

1.2.2 對照組 在常規(guī)治療基礎上給予維生素C 1.0 g加入5%葡萄糖注射液200 mL靜脈輸注，08：00和16：00各給藥1次，滴速20～40滴/min，連續(xù)應用5 d，同時給予重組人腦利鈉肽負荷量靜脈注射后以0.007 5 μg/(kg·min)泵入，治療5 d。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)治療基礎上給予心脈隆注射液5mg/kg加入5%葡萄糖注射液200mL靜脈輸注，08：00和16：00各給藥1次，滴速20～40滴/min，連續(xù)應用5 d，同時給予重組人腦利鈉肽負荷量靜脈注射液后以0.007 5 μg/(kg·min)泵入，治療5 d。

1.3 觀察指標 分別于入院時及治療7 d后評估病人心功能(NYHA分級)，檢測血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平，應用超聲心動圖測量心臟射血分數(shù)。觀察并比較兩組治療前和治療7 d后臨床療效、血清NT-proBNP水平、心臟射血分數(shù)差異。

1.4 療效評定 顯效：病人心功能提高2級或以上；有效：病人心功能提高1級；無效：心功能提高不足1級，心力衰竭癥狀無改善，心力衰竭進一步加重；死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：CK-MB為肌酸激酶同工酶；cTnI為肌鈣蛋白I。兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后NT-proBNP和射血分數(shù)比較 治療7 d后，兩組心臟射血分數(shù)高于入院時，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療7 d后，兩組血清NT-proBNP水平均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL) 入院時治療7 d后 射血分數(shù)(%) 入院時治療7 d后觀察組407 250±922960±6781)32.00±6.82 55.00±4.251)對照組 426 900±1 120 2 320±7601)35.00±5.10 48.00±3.621)t值1.51 -8.34-2.20 7.83P>0.05 <0.05>0.05 <0.05

與同組入院時比較，1)P<0.05

3 討 論

成人重癥心肌炎發(fā)病前多有感染癥狀，以青壯年男性多見[6]，病情兇險，病情進展迅速，死亡率高，可出現(xiàn)急性呼吸、循環(huán)衰竭、惡性心律失常，甚至猝死等[7]。重癥心肌炎病理學改變通常是由病毒侵襲心肌并介導免疫反應所致，通常伴有炎癥細胞浸潤，心肌細胞嚴重損傷、壞死，進而影響心臟功能時出現(xiàn)心功能不全[8]。因而重癥心肌炎伴有心功能不全時及時診斷與治療對改善病人預后具有重要臨床意義。

本研究中部分病人心電圖相鄰導聯(lián)ST-T異常，包括ST段抬高、ST段壓低、T波低平、倒置，因所有病人化驗室檢查均有cTnI、CK-MB、NT-proBNP明顯升高，臨床上不易區(qū)別急性心肌梗死伴心功能不全，因此所有心電圖均有ST-T異常改變，病人均行冠狀動脈造影檢查，均未見有臨床意義狹窄，可除外急性心肌梗死?？紤]重癥心肌炎伴有心功能不全時心肌細胞嚴重缺血、缺氧，抑制心肌細胞除極化，同時大量兒茶酚胺及血管活性激肽釋放，損傷電流及心臟電靜止，進而出現(xiàn)心電圖ST-T改變[9]。相關(guān)研究顯示，部分病人除左室射血分數(shù)降低外，心臟運動呈彌漫性減低，考慮與病毒侵襲心肌細胞及免疫介導的炎癥反應，影響心肌細胞功能，損害嚴重時出現(xiàn)心肌運動幅度降低，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[1-2]。

所有病人入院后給予常規(guī)治療，包括綜合心電監(jiān)護、高熱量、高維生素飲食等一般治療，應用甲基潑尼松龍調(diào)節(jié)免疫，奧司他韋、更昔洛韋抗病毒，硝普鈉擴血管，呋塞米、托拉塞米利尿、減輕心臟負荷，靜脈輸注丙種球蛋白。有研究顯示，丙種球蛋白兼有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，治療重癥心肌炎療效顯著，能顯著改善病人左心室舒張末期內(nèi)徑[10]。有研究表明，重組人腦利鈉肽通過多種作用機制緩解重癥心肌炎伴有心功能不全病人癥狀，改善心功能[8]。心脈隆注射液提取自美洲大蠊，為我國首創(chuàng)、具有保護心肌細胞功能、強心、利尿、擴張冠狀動脈、抗心律失常等作用[3，11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，兩組心臟射血分數(shù)高于入院時，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療7 d后，兩組血清NT-proBNP水平均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，重癥心肌炎伴心功能不全多發(fā)于青壯年男性，前驅(qū)多有發(fā)熱等感染癥狀，心電圖有ST-T改變，心肌酶學明顯升高，易誤診為急性心肌梗死，常需要行冠狀動脈造影檢查進行排除。重癥心肌炎伴心功能不全病情進展快，死亡率高，部分病人早期出現(xiàn)頑固性心力衰竭，甚至發(fā)展為慢性心力衰竭，臨床預后差。在常規(guī)治療基礎上，心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療重癥心肌炎心功能不全臨床療效顯著，可明顯改善病人心功能，降低死亡率。