心力衰竭是臨床常見的危急重癥，病人因心臟原發(fā)性損傷導(dǎo)致心排血量降低、心室充血等引起肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，也是引起各類心臟疾病病人死亡的主要原因之一[1]。及時診斷和準(zhǔn)確評估病情有助于指導(dǎo)臨床合理用藥。實驗室檢查具有創(chuàng)傷小、結(jié)果客觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點，在心力衰竭診斷中具有重要作用[2]。N末端B型腦鈉肽原(N terminal B type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是一種心臟動力學(xué)標(biāo)志物，超敏心肌肌鈣蛋白I(high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI)是一種心肌損傷生物學(xué)標(biāo)志物，在心力衰竭診斷中具有重要意義[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌重塑是影響心力衰竭病情轉(zhuǎn)歸的危險因素，可溶性生長刺激表達基因2蛋白(soluble growth stimulating expression gene 2，sST2)通過心肌成纖維細(xì)胞參與心肌重塑[4]。本研究探討sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平評估心力衰竭預(yù)后轉(zhuǎn)歸的敏感性、特異性及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月我院心血管內(nèi)科收治的心力衰竭病人作為心力衰竭組，同時選擇健康體檢者作為對照組。臨床資料通過回顧病人的病歷記錄和病例報告獲得。心力衰竭組143例，男75例，女68例；年齡35～71(54.1±12.2)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級53例，Ⅲ級40例，Ⅳ級50例。對照組50名，男26名，女24名；年齡33～72(55.7±10.8)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有呼吸困難、乏力、液體潴留、尿量減少等癥狀；心電圖檢查可見既往心肌梗死、左室肥厚或心律失常等，胸片可見心臟增大、肺淤血或肺水腫等；超聲心電圖顯示舒張功能不全和收縮功能不全；有完整規(guī)范的術(shù)后病理報告及隨訪資料；無高血壓、糖尿病、腎炎、急慢性盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，近期均未服影響前列腺素和血栓素代謝的藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；未完成隨訪；貧血及凝血功能障礙；風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝、腎功能疾?。患谞钕俟δ苷系K。

1.3 觀察指標(biāo) 病人入院后抽取空腹靜脈血，以3000r/min離心10min，分離血清后凍存于-80℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平，試劑盒均為美國Sigma公司產(chǎn)品。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。檢測儀器為美國BIO-TEK全自動酶標(biāo)儀，根據(jù)儀器測定OD值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各指標(biāo)濃度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 心力衰竭組與對照組左室收縮壓(LVSP)、左室舒張末壓(LVEDP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

組別樣本量LVSP(mmHg)LVEDP(mmHg)LVEDD(mm)LVEF(%)對照組 50126.5±1.913.1±0.65.5±0.189.1±1.5心力衰竭組143105.3±1.624.2±1.46.4±0.378.2±1.3P0.0030.024<0.001<0.001

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 各組血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平比較 心力衰竭組Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平高于對照組(P<0.05)；心力衰竭組Ⅳ級血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平高于心力衰竭組Ⅱ級、Ⅲ級；心力衰竭組Ⅲ級血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平高于心力衰竭組Ⅱ級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別心功能樣本量sST2(μg/L)NT-proBNP(ng/L)hs-cTnI(μg/L)對照組5025.2±11.1673.2±25.60.020±0.001心力衰竭組Ⅱ級5332.4±10.21)1 352.4±162.51)0.040±0.0011)Ⅲ級4044.6±10.51)2)3 621.3±267.11)2)0.050±0.0011)2)Ⅳ級5060.9±11.41)2)3)7 218.7±291.51)2)3)0.070±0.0021)2)3)

與對照組比較，1)P<0.05；與心力衰竭組Ⅱ級比較，2)P<0.05；與心力衰竭組Ⅲ級比較，3)P<0.05

2.3 心力衰竭組不同預(yù)后血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平比較 心力衰竭病人住院期間死亡34例。死亡組血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平較生存組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

組別例數(shù)sST2(μg/L)NT-proBNP(ng/L)hs-cTnI(μg/L)生存組10940.5±10.5915.3±25.60.020±0.001死亡組3479.4±15.18 719.4±371.30.060±0.001t值-34.721-44.682-17.291P<0.001<0.001<0.001

2.4 sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平對心血管事件的預(yù)測價值 sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平均可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，三者聯(lián)合評估心力衰竭預(yù)后能力明顯高于單獨使用sST2、NT-proBNP、hs-cTnI。詳見表4。

表4 sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平對心血管事件的預(yù)測價值

3 討 論

心力衰竭是心內(nèi)科常見的危急重癥，病人心臟舒縮功能障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致肺淤血、腔靜脈淤血等心臟循環(huán)障礙癥候群[5]。近年來隨著社會人口老齡化，其發(fā)病率逐年遞增，不僅增加醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)，同時也成為心血管疾病病人常見的死亡原因之一[6]。臨床上尋找靈敏度高和特異性好的診斷指標(biāo)，以便及時診斷、合理治療，進而改善病人預(yù)后[7]。

NT-proBNP是一種無活性的腦鈉肽前體，由心室細(xì)胞合成。正常情況下血清含量極微，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷、心室舒張末期壓力及容積變化時釋放入血，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘哪X鈉肽[8]。由于NT-proBNP半衰期長、血清濃度高、個體差異小、穩(wěn)定性好，檢測難度小于腦鈉肽，因此臨床上常通過檢測血清NT-proBNP水平反映心肌損傷程度[9]。2015年歐洲《急性心力衰竭院前和院內(nèi)處理共識》已明確NT-proBNP在心力衰竭病情診斷和評估中的作用，是目前臨床常用的評估心力衰竭預(yù)后的實驗室指標(biāo)[10]。

hs-cTnI是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，心肌細(xì)胞氧化損傷、凋亡引起心內(nèi)膜缺血后大量釋放入血，雖然半衰期短，但從肌原纖維上降解過程持續(xù)時間長，因而在血中保持長時間升高，具有診斷時間窗長的優(yōu)點[11]。hs-cTnI是繼NT-proBNP之后又一個診斷和評估心力衰竭病情的重要指標(biāo)[12]。

ST2是白介素-1受體家族成員，包括ST2L和sST2兩種異構(gòu)體[13]。心臟受到機械性牽張刺激時，心肌成纖維細(xì)胞ST2L蛋白表達升高，白介素-33(IL-33)/ST2L信號通路產(chǎn)生拮抗心肌重塑作用[14]。sST2與ST2L競爭性結(jié)合IL-33結(jié)合位點，從而抑制IL-33/ST2L信號通路對心臟的保護作用[15]。本研究中心力衰竭組血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI均較對照組有明顯升高，說明sST2、NT-proBNP、hs-cTnI可作為心力衰竭的診斷指標(biāo)。這是由于心力衰竭病人心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重，引起sST2、NT-proBNP、hs-cTnI等心肌損傷標(biāo)志物大量釋放入血。

本研究分析心力衰竭病人不同心功能臨床分級病人血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平，結(jié)果可見，心力衰竭組Ⅳ級血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平高于心力衰竭組Ⅱ級、Ⅲ級；心力衰竭組Ⅲ級血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平高于心力衰竭組Ⅱ級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示隨著心功能分級升高，病人血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平逐步升高。血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平在一定程度上可反映心力衰竭病人心功能損傷的嚴(yán)重程度。

本研究對不同預(yù)后心力衰竭病人血清標(biāo)志物比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI明顯高于生存組。提示血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平直接影響病人預(yù)后，血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平越高，死亡風(fēng)險越大。本研究結(jié)果顯示，血漿sST2、NT-proBNP、hs-cTnI水平均可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，三者聯(lián)合評估心力衰竭預(yù)后明顯高于單用sST2、NT-proBNP、hs-cTnI。這是由于心力衰竭發(fā)生涉及多個生理、病理信號通路，而非單一機制的影響。心力衰竭過程心肌細(xì)胞受損，可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步加重血管內(nèi)皮損傷，促進心肌細(xì)胞凋亡、基質(zhì)重構(gòu)、心肌纖維化等病變，形成惡性循環(huán)而引起病情惡化。

綜上所述，sST2、NT-proBNP、hs-cTnI聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高心力衰竭的預(yù)測能力。