慢性心力衰竭是一種常見的心臟病變，是多種心臟疾病發(fā)展至終末期的一種臨床表現(xiàn)，死亡率較高，故臨床需要進(jìn)行積極治療。尋找慢性心力衰竭的治療方法始終是心血管領(lǐng)域臨床研究熱點(diǎn)。目前，慢性心力衰竭的治療包括藥物治療及非藥物治療，心臟再同步化治療(CRT)是非藥物治療手段之一，治療該病已近20年，臨床療效得到證實，但部分慢性心力衰竭病人實施CRT后療效不理想，分析可能與心力衰竭病因有關(guān)。本研究探討不同病因慢性心力衰竭病人實施CRT的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年8月—2017年7月我院收治的、經(jīng)常規(guī)藥物優(yōu)化治療后仍存在心功能不全、具備CRT指征且成功實施CRT手術(shù)的76例病人納入研究。CRT指征依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會2013心臟再同步治療慢性心力衰竭建議。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得病人或家屬知情同意。根據(jù)心力衰竭病因，將76例慢性心力衰竭病人分為缺血性心肌病組(36例)和非缺血性心肌病組(40例)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病人均成功實施CRT手術(shù)，手術(shù)過程采用常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，分別置入2根普通導(dǎo)絲和1根長導(dǎo)絲至右心房及下腔靜脈，沿導(dǎo)絲于鎖骨中點(diǎn)下方做一平行鎖骨的切口，分離皮下組織，充分止血，做一皮下囊袋。采用心臟靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)及冠狀靜脈竇造影導(dǎo)管，行逆行冠狀靜脈竇造影，選擇起搏左心室的靶靜脈，將左心室起搏電極導(dǎo)線頭端送至心臟靜脈側(cè)支，測試電極起搏閾值、感知閾值和電極阻抗?jié)M意后，再將右心室、右心房起搏電極導(dǎo)線依次植入，測試右心室、右心房電極起搏閾值、感知閾值和電極阻抗，測試結(jié)果滿意后，固定左、右心室電極導(dǎo)線及心房電極導(dǎo)線，連接導(dǎo)線至脈沖發(fā)生器，并埋入左胸前皮下囊袋內(nèi)，逐層縫合至皮膚。

1.2.2 觀察指標(biāo) 病人術(shù)前常規(guī)行心臟彩超、B型利鈉肽(BNP)檢查及測量6 min步行距離。CRT術(shù)后，病人繼續(xù)接受常規(guī)藥物優(yōu)化治療，術(shù)后常規(guī)行CRT程控及參數(shù)優(yōu)化(包括房室間期優(yōu)化及左右心室間期優(yōu)化)。對病人進(jìn)行CRT術(shù)后3個月隨訪，比較兩組臨床療效、心功能指標(biāo)、心臟彩超指標(biāo)、死亡率。心功能指標(biāo)包括BNP、6 min步行距離。BNP測定：采集靜脈血收集至含有乙二胺四乙酸鉀試管內(nèi)，并通過熒光免疫方法(Triage，MeterPlus)測量BNP濃度。6 min步行距離即測量病人6 min內(nèi)步行總距離。心臟彩超指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房容積(LAV)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病人CRT術(shù)后3個月心功能改善幅度、臨床癥狀是否改善進(jìn)行評價[1]。顯效：心功能改善2級，但心功能未改善至Ⅰ級，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均基本消失或明顯改善；有效：心功能改善1級，但心功能未改善至Ⅰ級，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均有所緩解；無效：心功能未改善，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均未緩解，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組臨床療效比較 CRT術(shù)后3個月，非缺血性心肌病組臨床總有效率高于缺血性心肌病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 CRT術(shù)后3個月，兩組BNP水平均較手術(shù)前降低(P<0.05)，6 min步行距離均較手術(shù)前增加(P<0.05)，且治療后非缺血性心肌病組BNP水平和6 min步行距離優(yōu)于缺血性心肌病組(P<0.05)。詳見表3。

組別 例數(shù)時間BNP(pg/mL)6 min步行距離(m)缺血性心肌病組 36手術(shù)前451.42±59.43349.53±28.65術(shù)后3個月393.26±41.651)391.65±42.471)非缺血性心肌病組 40手術(shù)前449.87±58.91350.19±27.82術(shù)后3個月338.69±34.671)2)446.71±45.391)2)

與同組手術(shù)前比較，1)P<0.05；與缺血性心肌病組術(shù)后3個月比較，2)P<0.05

2.4 兩組心臟彩超結(jié)果比較 CRT術(shù)后3個月，兩組LVEF均較手術(shù)前增高(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LAV均較手術(shù)前降低(P<0.05)；且非缺血性心肌病組LVEF高于缺血性心肌病組(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LAV均低于缺血性心肌病組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)時間LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LAV(mL)缺血性心肌病組36手術(shù)前29.42±4.8767.42±5.4359.24±8.9777.53±12.65術(shù)后3個月34.17±6.521)63.39±4.651)51.18±7.921)63.45±10.471)差值 4.75±3.154.03±2.078.06±3.4114.08±4.39 非缺血性心肌病組40 手術(shù)前29.29±4.9166.27±6.3758.73±9.0576.89±14.82術(shù)后3個月38.60±9.651)59.12±4.891)46.39±8.121)58.40±11.391)差值9.31±3.092)7.15±2.162)12.34±3.292)18.49±4.202)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與缺血性心肌病組差值比較，2)P<0.05

2.5 兩組死亡率比較 CRT術(shù)后3個月隨訪期間，缺血性心肌病組1例(2.78%)死亡，非缺血性心肌病組無死亡，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭主要是指由于心臟結(jié)構(gòu)異常改變或心臟發(fā)生功能性病變導(dǎo)致心臟射血功能障礙、心室充盈引起心功能異常，屬于心功能衰減綜合征。慢性心力衰竭是心臟疾病病情發(fā)展至終末階段的一種臨床表現(xiàn)[2-4]。慢性心力衰竭發(fā)生于各年齡階段，多見于老年人，近年來發(fā)病率隨著老齡化呈增高趨勢，一旦病人出現(xiàn)心力衰竭，影響心臟循環(huán)系統(tǒng)，易累及其他系統(tǒng)或器官，常伴發(fā)呼吸衰竭，發(fā)展為心功能、呼吸功能雙重衰竭，具有較高的死亡風(fēng)險，對病人的生命安全造成嚴(yán)重威脅[5-9]，故臨床上需積極治療該病。

慢性心力衰竭病人常合并心電傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為PR間期延長及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯引起的QRS時限延長，導(dǎo)致房室、室間及室內(nèi)運(yùn)動不同步。PR間期延長房室不同步時，左心房收縮相對提前到心室快速充盈期，使左心室充盈減少，引起二尖瓣功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣反流，使心排出量下降。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心室間不同步時，右心室收縮早于左心室，右心室收縮產(chǎn)生的壓力使得室間隔左移，左心室收縮延遲，心肌激動時室間隔處于舒張期，此時左心室收縮產(chǎn)生壓力使室間隔右移，導(dǎo)致室間隔的矛盾運(yùn)動，有效心排出量減少。心力衰竭時左心室擴(kuò)張導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，引發(fā)左心室室內(nèi)運(yùn)動不同步。左室心肌不能協(xié)同收縮產(chǎn)生矛盾運(yùn)動，導(dǎo)致收縮力減弱，心排血量減少。有研究已證明：慢性心力衰竭病人QRS時限越長，死亡率越高[10]。

CRT是臨床上治療慢性心力衰竭的重要手段之一。該治療手段主要通過右心房、右心室及左心室壁的冠狀靜脈竇植入電極，脈沖發(fā)生器通過電極感知右房電活動，對左右心室起搏，使房室、室內(nèi)、室間運(yùn)動達(dá)到同步[11-12]。通過脈沖發(fā)生器設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期從而實現(xiàn)房室同步運(yùn)動，減少二尖瓣反流，延長左心室充盈時間，恢復(fù)心房收縮對左心室充盈的貢獻(xiàn)。設(shè)定適當(dāng)?shù)氖议g間期，糾正左、右心室收縮時差，從而避免室間隔矛盾運(yùn)動，增加心排血量。通過刺激左心室較晚激動部位心肌，CRT可使左心室心肌同步收縮，協(xié)調(diào)向心運(yùn)動以提高心臟排血效率，同時改善左心室舒張功能[10]。

臨床上關(guān)于CRT應(yīng)用于不同病因的心力衰竭病人的療效如何尚存在爭議，本研究結(jié)果可見，非缺血性心肌病組臨床總有效率高于缺血性心肌病組(P<0.05)，手術(shù)后心功能指標(biāo)(BNP水平、6 min步行距離)、心臟彩超檢查結(jié)果(LVEF、LEEDD、LVESD、LAV)均優(yōu)于缺血性心肌病組(P<0.05)；兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明采用CRT手段治療不同病因?qū)е碌穆孕牧λソ?，均可起到一定的治療效果，主要由于CRT的作用機(jī)制以實現(xiàn)心臟各部位心肌同步性為主，并非針對病因治療，因此，無論是心肌缺血引起的心力衰竭，還是非心肌缺血引起的心力衰竭，均可起到一定的改善心肌同步性、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用[13]。非缺血性心肌病實施CRT治療的療效優(yōu)于缺血性心肌病，這可能由于缺血性心肌病病人心肌梗死后部分心肌細(xì)胞發(fā)生壞死，剩余未壞死的心肌存在不同程度缺血狀況，經(jīng)CRT手術(shù)后，左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)效果不佳；非缺血性心肌病病人心肌梗死后發(fā)生壞死的心肌細(xì)胞相對較少，存活的心肌細(xì)胞相對較多，其對CRT的應(yīng)答基礎(chǔ)較好[14-15]。

本研究結(jié)果可見，雖然非缺血性心肌病組對CRT應(yīng)答較好，但非缺血性心肌病病人CRT術(shù)后3個月臨床總有效率為77.5%，仍有22.5%病人癥狀未改善，心功能指標(biāo)及心臟彩超檢查結(jié)果提示病人心功能有一定程度的改善，這可能與病人術(shù)后隨訪時間短有關(guān)，還需繼續(xù)長期觀察隨訪。另一方面，其他較多因素影響慢性心力衰竭病人對CRT的應(yīng)答，包括性別、左室電極頭端到達(dá)的具體冠狀靜脈竇位置等因素[16]，其他未知因素需要更多研究進(jìn)一步分析。