馮彬

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-231-02

腰間盤突出屬于一種神經(jīng)性疾病，其主要是由于人體的髓核組織壓迫了神經(jīng)根，然后導(dǎo)致出現(xiàn)的一些臨床癥狀。腰間盤突出主要發(fā)病于中老年人。對腰間盤突出的治療方式也頗多，最常用且人們普遍能接受的就是使用手術(shù)方式進(jìn)行治療。近年來，也出現(xiàn)了一些新方法用于治療，對恢復(fù)椎間高度和增強(qiáng)脊柱活動能力的人工髓核置換術(shù)和人工全椎間盤置換術(shù)，主要包括 熱能治療的微創(chuàng)治療手術(shù)。

1 腰椎間盤退化種類的不同分別

椎間盤可分為幾個不同類型，即正常、膨出、突出、脫出、許莫氏結(jié)節(jié)。

1.1 腰椎的穩(wěn)定和活動度 無論使用什么方法治療腰間盤突出，最終都要達(dá)到一個目的，即恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性的同時最大程度保留脊柱的運(yùn)動節(jié)段。

1.2 影響脊柱節(jié)段穩(wěn)定性的因素

（1）纖維環(huán)、韌帶、小關(guān)節(jié)的作用

（2）腰間盤的穩(wěn)定作用

2 治療方法

2.1 鏡下切除 如果用椎間盤鏡對患者椎間盤進(jìn)行切除，可以避免患者過多出血，破壞性也較小，患者可以更早地下床活動，能夠縮短治療周期。但是進(jìn)行此手術(shù)的步驟很多，有較大難度，操作十分細(xì)致，醫(yī)護(hù)人員也需要花很多時間去學(xué)習(xí)，才能取得很好的臨床療效，長期療效沒有資料記載。這種手術(shù)方式用于腰間盤突出初期患者效果更加顯著，對于治療極外側(cè)型或椎間孔狹窄的患者效果不是很好。

2.2 鏡下切除并發(fā)癥 （1）椎間隙感染;（2）神經(jīng)可能損傷;（3）切口出現(xiàn)腫脹癥狀，壓迫神經(jīng);（4）復(fù)發(fā)的可能性較大

2.3 經(jīng)皮髓核摘除術(shù) 有兩種治療方法屬于這一類治療技術(shù)：（1）化學(xué)式溶解髓核（2）物理式去除髓核。這兩種方法本質(zhì)都是對髓核組織進(jìn)行切除，以降低腰椎間盤壓力，并且通過使用韌帶的張力，使壞死的腰椎間盤還原，以減輕對神經(jīng)的壓迫。然后通過用纖維環(huán)進(jìn)行打孔，纖維環(huán)對髓核的包容能力就會消失，就能夠降低壓力。研究表面，影像形態(tài)學(xué)分析“包容性”突出被認(rèn)為是首選的適應(yīng)證，而且?guī)淼男Ч蛪毫ο陆档某潭扔嘘P(guān)聯(lián)。有兩個因素對腰椎間盤髓核的壓力有影響，一是病變椎間盤的完成程度;二是腰椎間盤自身的壓力。要降低腰椎間盤髓核內(nèi)壓，就要先降低其對神經(jīng)的壓迫性，以清除導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)，促進(jìn)循環(huán)，促進(jìn)疾病治愈。此類方法有共同點(diǎn)，即手術(shù)時間不長，患者出血較少，創(chuàng)口小，恢復(fù)時間快，穩(wěn)定性強(qiáng);缺點(diǎn)是對細(xì)節(jié)要求十分嚴(yán)格，且易復(fù)發(fā)易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，所以要想在小醫(yī)院推廣很困難。

2.4 手術(shù)治療 人類對疾病的了解是循序漸進(jìn)的，同一個道理，腰椎間盤手術(shù)的發(fā)展也經(jīng)歷了很多個階段，由全椎板到半椎板切除，再到髓核摘除手術(shù)。前兩種手術(shù)方式都會對患者的后柱進(jìn)行破壞，而不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)硬脊膜粘連的狀況，所以沒有廣泛使用;不過小開窗手術(shù)治療的方式倒是已經(jīng)推廣開來，之所以推廣如此快，主要是因?yàn)檫@種治療方式的創(chuàng)口小，出血量也不大等優(yōu)勢。

2.5 小開窗手術(shù)治療腰間盤突出 醫(yī)學(xué)界對脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致的痛感的認(rèn)知是近幾年才開始的，小開窗手術(shù)對患者的后柱能起到很強(qiáng)的保護(hù)作用，創(chuàng)口很小，患者出現(xiàn)病變的部位，只切換病變側(cè)的肌肉，不會對其的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶造成損壞，正是因?yàn)槿绱耍湫g(shù)后很穩(wěn)定，也能很快下床活動。而且因?yàn)樵谶M(jìn)行手術(shù)時對患者的椎板進(jìn)行了保護(hù)，患者出現(xiàn)硬膜粘的概率也得以降低，提升了患者的治療依從;但是這種手術(shù)方式也有一定的局限性，就是創(chuàng)口小，操作過難，用于治療并發(fā)神經(jīng)根管狹窄的患者的話，效果不明顯，且同間隙復(fù)發(fā)和病變節(jié)段不穩(wěn)定，因?yàn)樗鼪]有固定作用，所以導(dǎo)致后期隨訪中出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的概率較高。不過為了彌補(bǔ)這個局限性，有些醫(yī)院會在小開窗的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行固定，但是固定也有可能帶來固定的并發(fā)癥，所以目前對此病的治療尚沒有一種完美的治療方案。

3 手術(shù)須知

3.1 腰椎間盤和腰椎的穩(wěn)定性 （1）根據(jù)相關(guān)資料對脊柱穩(wěn)定性

理念，其來源于小關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)，即三關(guān)節(jié)共同體。椎間關(guān)節(jié)帶來的穩(wěn)定性為45%，研究顯示，每一個三關(guān)節(jié)共同體的穩(wěn)定性在部分椎板和關(guān)節(jié)突切除后都會降低，而且腰椎不穩(wěn)主要是腰椎退變的原因，這個過程進(jìn)行初期時，椎間盤的水分含量降低導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)容量變小，縫隙變窄，纖維環(huán)進(jìn)一步弱化導(dǎo)致其出現(xiàn)松弛的狀況，從而導(dǎo)致了腰椎各階段活動程度的增大，也損傷了關(guān)節(jié)軟骨。這種惡性循環(huán)讓關(guān)節(jié)不得不突出有讓韌帶不得不增生，才能讓腰椎更穩(wěn)定一些。一旦出現(xiàn)失代償便的情況，腰椎就會出現(xiàn)異常情況。

3.2 植骨融合 現(xiàn)在廣泛運(yùn)用于臨床的植骨融合方式為：（1）使用椎間植骨手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)就是可以完美融合，不會出現(xiàn)小間隙的狀況。隨訪的融合率最高可以達(dá)到98%，有利于維持椎間高度。臨床上最常用的植骨材料有字體骨骼和Cage等。（2）根據(jù)一些患者的自身狀況，還可以使用橫突間植骨的方法進(jìn)行手術(shù)，這種方法尤為簡單，但是不易融合，究其原因是因?yàn)闆]有更好的措施去構(gòu)造更好的植骨床，畢竟在手術(shù)中需要患者暴露雙側(cè)橫突，這對橫突環(huán)狀動脈損害很大，會導(dǎo)致出血太多的狀況，目前臨床治療已經(jīng)很少使用這種方法。

3.3 關(guān)于進(jìn)行加固和保留運(yùn)動節(jié)段矛盾 對腰椎進(jìn)行加固主要是預(yù)防在進(jìn)行手術(shù)后患者出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的癥狀，畢竟腰間盤治療的最終目的是減壓和融合，而且這種治療方式帶來的臨床療效已經(jīng)有相關(guān)資料證實(shí)。而且使用內(nèi)固定方式進(jìn)行加固屬于是一種臨時應(yīng)對措施，不能長期使用，因?yàn)槠渲粫楣切匀诤投虝旱刂圃煲粋€相對穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。但是臨床上不得不使用這種加固方式，因?yàn)樗紦?jù)了很多植骨床，一定程度已經(jīng)對局部血運(yùn)造成了損壞，而且影響了應(yīng)力遮擋能力，總之，使用內(nèi)固定進(jìn)行加固的話，其利弊都是很明顯的。所以，使用內(nèi)固定方式要酌情而定，并不是用得越多越好，越堅(jiān)固越好，而是要適當(dāng)使用，不然會損壞患者腰椎的運(yùn)動節(jié)段，使患者不能自由活動，影響臨床效果，最終加重患者的上下節(jié)段的退變，引起惡性循環(huán)。所以要想更好地對病情進(jìn)行治療，必須要選擇合適的手術(shù)方式。

根據(jù)以上資料，可以知道任何一種手術(shù)方式都有其利弊，要想盡最大可能獲取利益規(guī)避弊端的話，就要必須根據(jù)患者自身的個性化情況，例如對患者以往病例嚴(yán)格審查等，才能為患者選擇出合適的手術(shù)方式。現(xiàn)目前臨床公認(rèn)的腰間盤突出手術(shù)主要適應(yīng)證是（1）發(fā)病時間長，神經(jīng)受到損傷，生活質(zhì)量下降。（2）病情嚴(yán)重，長時間治療后效果不顯著。（3）發(fā)病過于突然。不過實(shí)踐出真知，什么類型的腰間盤突出需要什么手術(shù)，以及手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇，現(xiàn)目前都沒有一個統(tǒng)一的結(jié)論。