周濤

【中圖分類號】R174+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-106-01

腹股溝疝為臨床常見疾病與高發(fā)疾病，由于腹內(nèi)壓升高或者腹壁薄弱而使腹腔臟器膨出并形成腹壁，可分為直疝與斜疝，其中疝囊由腹壁下動脈外側(cè)腹股溝管突出，并斜行穿過腹股溝管與溝管外環(huán)，進(jìn)入陰囊，被視為腹股溝斜疝。目前，臨床在治療腹股溝斜疝時常采用手術(shù)治療，且隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)式不斷增多，如完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）、腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）等，治療效果顯著。而不同治療方式效果不同。筆者將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，對TEP與TAPP術(shù)治療腹股溝疝安全性進(jìn)行分析。

1 腹股溝疝的臨床表現(xiàn)

腹股溝疝表現(xiàn)為腹壁強(qiáng)度下降、腹內(nèi)壓力升高。誘發(fā)腹壁強(qiáng)度下降的因素有很多，分為先天性因素與后天性因素，其中先天性因素包含子宮圓韌帶或者精索由腹部溝管穿過等，后天性因素包括手術(shù)切口的愈合效果差等。誘發(fā)腹內(nèi)壓力升高的因素也有很多，如嬰兒啼哭、舉重、排尿困難、咳嗽、慢性便秘等。

2 腹股溝疝的臨床分型

腹部溝疝可分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝四種類型，其中易復(fù)性斜疝表現(xiàn)為腫塊出現(xiàn)于咳嗽、行走、站立時，在使用手向腹腔推送腫塊或者平臥休息時，腫塊因腹腔回納而消失;難復(fù)性疝存在疝塊伴隨脹痛，且無法完全回納的特點(diǎn);嵌頓性疝伴隨明顯疼痛、疝塊增大等癥狀，使用手推送無法使之回納，且腫塊具有較高張力與明顯觸痛，伴隨嘔吐、惡心、便秘等癥狀，高發(fā)于腹內(nèi)壓驟增時，如用力排便、強(qiáng)體力勞動等;絞窄性疝較為嚴(yán)重，當(dāng)出現(xiàn)腫塊存在而疼痛減輕時，不可認(rèn)為其病情緩解，反而是增加關(guān)注，及時給予有效治療，避免病程延長，引發(fā)尿毒癥。

3 完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療腹股溝疝

腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)有三種方式，其中TEP為常用手術(shù)方式，在直視下在腹膜前間隙置入腹腔鏡，但不僅如此腹腔，使用認(rèn)為創(chuàng)建，將手術(shù)控制擴(kuò)大，直達(dá)術(shù)區(qū)，取補(bǔ)片放置于腹膜外，對缺損進(jìn)行補(bǔ)充。TEP操作難度較大，由于不進(jìn)入腹腔，對腹腔的較小，且無需需縫合腹膜，在術(shù)后發(fā)生黏連的風(fēng)險低。

操作方法為：行硬腰聯(lián)合麻醉，會陰處消毒并插管，操作者與助手在患者的健側(cè)站立，指導(dǎo)患者保持仰臥位體位，在床上固定健側(cè)上肢，并對患側(cè)上肢輸液，保持頭高腳低位，約為15-30°，在臍部下緣的1.5cm處做一切口，打開腹直肌后鞘或者腹白線，游離撫摸，使用食指最大程度的分離撫摸間隙，建立腹膜外氣膜，連接趾骨與肚臍連接處的1/3處約3-5cm處做一Trocar（12mm），臍部做一切口將10mmTrocar置入，將腹直肌后橋或者腹白線縫合，調(diào)整壓力為12-15mmhg，分離趾骨結(jié)節(jié)與周圍間隙，在臍與恥骨連線中下1 /3處偏健側(cè)3 cm 直視下置入 Trocar（5 mm），沿后鞘前行間隙分離至最大范圍后。目前，在我院腹股溝疝的治療中，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，TEP技術(shù)應(yīng)用成熟，逐漸成為我可常用術(shù)式，使用概率最高。在TEP治療中，與TAPP不同之處在腹膜外建立氣腹，完成腹膜前隙解剖操作。此術(shù)式可有效避免腹腔內(nèi)操作所引發(fā)的多種并發(fā)癥，具有腹膜前修補(bǔ)的有點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。

4 腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療腹股溝疝

TAPP是一種常見微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的治療中，適用于成人各種類型疾病，特別是開放術(shù)后復(fù)發(fā)者與雙側(cè)疝復(fù)發(fā)者。TAPP治療腹股溝疝有許多優(yōu)點(diǎn)，詳細(xì)如下：（1）在腹腔鏡引導(dǎo)下行手術(shù)操作，操作空間大，術(shù)野清洗，對于隱匿性疝可全面發(fā)現(xiàn)與處理，避免二次手術(shù)與復(fù)發(fā);（2）無需采用雙側(cè)切口治療雙側(cè)疝者，減輕術(shù)后疼痛，同時可避免復(fù)發(fā)者的原有手術(shù)入路，整個手術(shù)操作過程簡單，可有效避免開放式手術(shù)所引發(fā)的血管與神經(jīng)損傷;（3）其切口較小，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善預(yù)后。

操作方法為：行氣管插管全身麻醉操作，保持腳高頭低側(cè)并偏向健康側(cè)的臥位體位，在臍上10mm處作一切口，為觀察孔，取5mm套管針于平臍的兩側(cè)腹直肌外緣放置，為操作孔;若為左側(cè)疝，保持右側(cè)臥位;若為右側(cè)疝，保持左側(cè)臥位。氣腹壓力參數(shù)12-14mmhg，探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確疝的位置與類型，沿疝環(huán)上2cm處切開腹膜，直至臍內(nèi)側(cè)韌帶與髂前上棘處，分離腹膜前間隙，充分暴露解剖標(biāo)志。若為直疝分離腹橫筋膜、筋膜，若為斜疝剝離疝囊。取合適補(bǔ)片進(jìn)行外固定，待結(jié)束后縫合腹膜，完成手術(shù)。

損傷神經(jīng)疼痛是手術(shù)操作所具備的臨床癥狀之一，是無法避免的，但減輕疼痛是可由不同手術(shù)方式所改變的。有研究指出，TAPP手術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片外固定治療腹股溝疝，在術(shù)后第1天與術(shù)后第3天的疼痛明顯低于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可見TAPP手術(shù)有效減輕術(shù)后疼痛，值得臨床推廣及應(yīng)用。另一方面，相比于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP在術(shù)后均伴隨切口感染、尿潴留等并發(fā)癥方面明顯更優(yōu)，這主要由于腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小的特點(diǎn)，降低感染發(fā)生概率，減少并發(fā)癥。由此可見，成人腹股溝疝實施TAPP治療，有效緩解疼痛，降低并發(fā)癥，治療效果顯著，可在臨床推廣及應(yīng)用。

5 手術(shù)治療中護(hù)理重點(diǎn)分析

5.1 術(shù)前護(hù)理

通過PPT、視頻等通俗易懂的方式向患者講述疾病有關(guān)知識，患者充分了解疾病，消除恐懼、不安等負(fù)性情緒，同時給予患者支持與鼓勵，講述治療成功的案例，樹立治療自信心。強(qiáng)調(diào)誘發(fā)腹內(nèi)壓增高的因素，在日常生活中應(yīng)當(dāng)注意該因素，例如排尿困難、便秘、慢性咳嗽等。做好術(shù)前檢查，需給予對癥處理，并結(jié)合患者身體狀態(tài)制定手術(shù)方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行。做好皮膚準(zhǔn)備，仔細(xì)準(zhǔn)備會陰部與陰囊皮膚，不可損傷，避免發(fā)生感染。做好灌腸與排空膀胱，在術(shù)前一晚，使用肥皂水進(jìn)行灌腸，將腸內(nèi)積糞清除，避免術(shù)后腹脹與便秘，在進(jìn)入手術(shù)室之前，將膀胱排空。對于絞窄疝與嵌頓疝，密切關(guān)注患者的腹部情況與生命體征，做好實施緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，包括抗生素、補(bǔ)液、胃腸減壓、禁止飲食、備血等。

5.2 術(shù)后護(hù)理

加強(qiáng)患者術(shù)后的體位護(hù)理，在術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者保持平臥位體位，取軟枕放置于膝蓋下方，保持髖關(guān)節(jié)屈曲狀，有助于減輕腹壁張力，緩解術(shù)后切口疼痛;在第2天，可保持半臥位體位;在3-6天，患者能離床活動。對于復(fù)發(fā)疝、巨大疝、老年疝者，延長臥床時間到術(shù)后10天。

對于疝修補(bǔ)手術(shù)者，在術(shù)后6-12h可以進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)身體情況逐漸恢復(fù)正常飲食;對于腸切除手術(shù)者，在術(shù)后2-3天均應(yīng)當(dāng)禁止飲食，在腸蠕動恢復(fù)以后可行流質(zhì)食物。對患者的切口進(jìn)行護(hù)理，觀察切口是否有滲血現(xiàn)象發(fā)生，關(guān)注敷料的污染情況，及時進(jìn)行更換。注意預(yù)防復(fù)發(fā)，患者應(yīng)當(dāng)熟練掌握腹內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，并積極預(yù)防與處理，例如防止受涼與咳嗽，注意保暖，處理術(shù)后的便秘、排尿困難、尿潴留現(xiàn)象。還應(yīng)當(dāng)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，例如切口感染、膀胱損傷等。