陳劍鋒

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-031-02

膽結(jié)石在我國已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高達6.5%至9.8%;其中一半以上為膽囊結(jié)石。發(fā)病人群中女性明顯多于男性，形成結(jié)石的具體原因不詳;據(jù)相關(guān)研究，大致與生活習慣，寄生蟲感染，新陳代謝紊亂、膽管阻塞、膽道狹窄等多方面因素有關(guān)。目前在人們的觀念里，對膽結(jié)石疾病的重視程度不夠，大部分人抱著膽結(jié)石一日不發(fā)作就不去就診的心態(tài)。同樣是膽結(jié)石，有的人一輩子“完好無損”，但是有的人十幾歲就被膽結(jié)石折磨得苦不堪言，甚至引發(fā)膽囊穿孔、繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽道腫瘤等多種后果嚴重的并發(fā)癥。膽結(jié)石一旦發(fā)作引起腹痛、腹脹等不適應該怎么辦呢？溫馨提示：應該即刻就醫(yī)，接受醫(yī)生的檢查和治療方案;同時也包括健康體檢時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，千萬不要“煒疾忌醫(yī)”而貽誤時機。目前治療手段主要為手術(shù)取石、藥物溶石、物理排石、聲波碎石等。

1 手術(shù)取石

1.1 一般手術(shù)取石，包括腹腔鏡及開腹兩種方法;以腹腔鏡為主導膽結(jié)石取石手術(shù)是最為有效、根除結(jié)石的方法之一，通常適用于結(jié)石體積大，藥物溶石與物理排石等其他手段均不能有效治療、緩解患者的痛苦等情況。開腹手術(shù)時，常有以下幾個步驟（腹腔鏡手術(shù)見后述）：

1.1.1 確診 膽結(jié)石的確診通常依賴超聲檢查，個別人、特殊情況時還需要CT、核磁共振等方法來確定。確診有膽結(jié)石，一般情況下膽囊內(nèi)結(jié)石直徑超過1cm，膽總管、肝管內(nèi)有結(jié)石，膽管炎均有手術(shù)指征?；颊弑救艘箝_腹取石，腹腔鏡不能完成的手術(shù)病例則需要開腹進行。

1.1.2 麻醉 首選全身麻醉，能夠最大程度減少患者的痛苦，安撫患者情緒，更好的配合醫(yī)生進行開腹手術(shù)操作。

1.1.3 手術(shù) 手術(shù)時要注意患者的體位，常以平躺式為佳。在患者右上腹肋骨邊緣下或經(jīng)腹直肌取切口，一般約為10cm左右。從皮膚到腹腔逐層切開，暴露手術(shù)區(qū)域，切除膽囊;切開膽總管取石，術(shù)中配合使用膽道鏡取石;切除病變肝葉等。取出病灶完成手術(shù)，做好術(shù)后的保養(yǎng)工作。

1.2 微創(chuàng)手術(shù)，包括微創(chuàng)保膽取石術(shù)、膽囊切除（簡稱LC，不保膽）、膽總管切開取石，及特殊取石（ERCP）等術(shù)式微創(chuàng)保膽取石的要求非常嚴格，一般適用于病人強烈要求保膽，膽囊功能良好，膽囊管通暢的病例，是近年來打破“溫床學說”的實例。

1.2.1 確診 同上所述，只是要作膽囊收縮功能的測定，可以在超聲下完成。條件好的醫(yī)院可以作膽囊造影，了解膽囊收縮功能及膽囊管通暢度。

1.2.2 麻醉 全身麻醉

1.2.3 手術(shù)（保膽取石） 在臍下或者是臍上沿臍紋取約1cm弧形切口，插入氣腹針灌入CO2 建立人工氣腹，然后建立腹腔鏡入路;在劍突下及右上腹建立操作通道。在電視顯示屏窺視下進行手術(shù)操作。切開膽囊壁，吸出膽汁;置入膽道鏡在膽道鏡下取出結(jié)石，尤其是附壁結(jié)石的處理，降低膽囊內(nèi)壓力觀察膽囊管通暢后縫合膽囊壁。

1.2.4 腹腔鏡下膽囊切除（簡稱LC）、膽總管切開取石、肝葉切除術(shù) 方法同上，不切開膽囊壁;分離出膽囊三角區(qū)后使用特殊的夾子夾閉膽囊血管及膽囊管，完整切除膽囊。膽總管切開及肝葉切除則需要“四孔發(fā)”，切開膽總管后配合使用膽道鏡取石，放置T管引流。肝葉切除則需要特殊器械，包括超聲刀等來協(xié)助完成。

1.2.5 特殊取石（ERCP） 一般適用于膽總管下段結(jié)石，既往有膽道手術(shù)史等情況。方法同胃鏡，從口置入操作器械到達十二指腸乳頭，使用特殊器械切開歐迪氏括約肌，窺視結(jié)石并取出?？梢酝瑫r使用液電碎石，術(shù)后放置引流（EST，ENBD）等。

2 其他手段治療膽結(jié)石

2.1 藥物治療 一般患者在確診膽結(jié)石以后第一想法就是靠吃藥能消除結(jié)石，使用西醫(yī)藥物、中醫(yī)藥物或者中西醫(yī)聯(lián)合治療，開啟膽結(jié)石的藥物治療模式。

2.1.1 西醫(yī)治療背景 最早通過西醫(yī)方式治愈膽結(jié)石的病例是在1937年，患者通過口服混合膽酸汁將自身所患的膽結(jié)石溶解排除。1970年以后，西醫(yī)在膽結(jié)石方面又有新的進展，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口服“鵝脫氧膽酸”降低膽結(jié)石病人膽固醇的含量，后來發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸的溶石效果優(yōu)于鵝脫氧膽酸且副作用小，因此被廣泛的應用起來。

2.1.2 西醫(yī)治療方式

①口服藥物溶石治療

早期口服藥物主要是采用乙醚口服進入患者體內(nèi)進行溶石治療，但由于乙醚的沸點低于人體體溫，在服入后汽化會在腹腔內(nèi)產(chǎn)生高壓帶來劇烈的腹痛而未能被廣泛應用。

②膽固醇結(jié)石溶石治療

膽固醇結(jié)石的治療方法是采用單辛脂溶解治療，單辛脂在進入患者腸道后可以被分解為辛酸和甘油，治療前提為膽囊內(nèi)結(jié)石無鈣化，但是一般伴有并發(fā)癥。

③膽色素結(jié)石溶石治療

膽色素獨特的聚體絡合物結(jié)構(gòu)使得對于膽色素結(jié)石暫時沒有有效地溶解劑，普遍應用的多為鈣離子絡合劑，在臨床治療以及醫(yī)學實驗中發(fā)現(xiàn)鈣離子絡合劑能夠有效的溶解各種性質(zhì)的結(jié)石，且副作用低，是一種發(fā)展前景很廣的膽結(jié)石溶解劑。

2.1.2 中藥治療方式 中藥作為我國傳承下來的文化精髓，在膽結(jié)石治療方面也起到了很大的作用，中醫(yī)認為“膽”是五臟中的“中精之腑”，蘊含著人體的精氣;中藥治療方式以疏肝利膽、消解結(jié)石、活血通塞、行氣止痛為治療理念，通過服用中草藥，起到消解膽結(jié)石的作用。

以膽囊炎膽結(jié)石為例：采用柴胡、虎杖、威靈仙、枳皮、雞內(nèi)金、郁金香、生大黃、厚樸、金錢草、蘆根等中草藥，砂鍋煎藥、一日一劑。

2.1.3 超聲波碎石治療 在20世紀初，超聲波沖擊碎石的理念被提出后一直在研究中，經(jīng)過漫長的研究，超聲波碎石終于有了實際的醫(yī)療價值。

超聲波碎石的工作原理：

①應力聚集破碎結(jié)石

膽結(jié)石與腹腔內(nèi)其他組織的構(gòu)成成分、形狀不同，且膽結(jié)石屬于脆性物質(zhì)，經(jīng)過超聲波將應力聚集到膽結(jié)石上面，腹腔內(nèi)部的超聲波反射產(chǎn)生張力與應力相結(jié)合，使得膽結(jié)石破碎，從而達到碎石的目的。由于人體組織可承受的超聲波應力遠大于膽結(jié)石所承受的超聲波應力，故對人體的影響并不明顯。

②結(jié)石內(nèi)部的空隙空化作用

由于膽結(jié)石內(nèi)部通常都會產(chǎn)生很多空隙，在空隙中充滿了液體，經(jīng)過超聲波的反射與液體產(chǎn)生共振，產(chǎn)生名為空化現(xiàn)象的物理反應，使得膽結(jié)石內(nèi)部變得疏松，繼而達到膽結(jié)石碎裂的醫(yī)療目的。

綜上所述，膽結(jié)石發(fā)作時一定要接受醫(yī)生的檢查、適當選擇治療方案。治療的目的就是使患者免受結(jié)石帶來的痛苦與危害，其中手術(shù)取石具有優(yōu)越性，中西醫(yī)藥物結(jié)合的治療方法雖然以保守治療為主，但是對于一些不希望做手術(shù)的患者來說也是一大福音，超聲波碎石治療有一定的優(yōu)越性，隨著科技的發(fā)展與技術(shù)手段的創(chuàng)新，以后膽結(jié)石的治療一定會越來越簡便、越來越安全。