陳劍鋒

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-031-02

膽結石在我國已經成為常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高達6.5%至9.8%;其中一半以上為膽囊結石。發(fā)病人群中女性明顯多于男性，形成結石的具體原因不詳;據(jù)相關研究，大致與生活習慣，寄生蟲感染，新陳代謝紊亂、膽管阻塞、膽道狹窄等多方面因素有關。目前在人們的觀念里，對膽結石疾病的重視程度不夠，大部分人抱著膽結石一日不發(fā)作就不去就診的心態(tài)。同樣是膽結石，有的人一輩子“完好無損”，但是有的人十幾歲就被膽結石折磨得苦不堪言，甚至引發(fā)膽囊穿孔、繼發(fā)性膽管結石、膽源性胰腺炎、膽道腫瘤等多種后果嚴重的并發(fā)癥。膽結石一旦發(fā)作引起腹痛、腹脹等不適應該怎么辦呢？溫馨提示：應該即刻就醫(yī)，接受醫(yī)生的檢查和治療方案;同時也包括健康體檢時發(fā)現(xiàn)的結石，千萬不要“煒疾忌醫(yī)”而貽誤時機。目前治療手段主要為手術取石、藥物溶石、物理排石、聲波碎石等。

1 手術取石

1.1 一般手術取石，包括腹腔鏡及開腹兩種方法;以腹腔鏡為主導膽結石取石手術是最為有效、根除結石的方法之一，通常適用于結石體積大，藥物溶石與物理排石等其他手段均不能有效治療、緩解患者的痛苦等情況。開腹手術時，常有以下幾個步驟（腹腔鏡手術見后述）：

1.1.1 確診 膽結石的確診通常依賴超聲檢查，個別人、特殊情況時還需要CT、核磁共振等方法來確定。確診有膽結石，一般情況下膽囊內結石直徑超過1cm，膽總管、肝管內有結石，膽管炎均有手術指征?；颊弑救艘箝_腹取石，腹腔鏡不能完成的手術病例則需要開腹進行。

1.1.2 麻醉 首選全身麻醉，能夠最大程度減少患者的痛苦，安撫患者情緒，更好的配合醫(yī)生進行開腹手術操作。

1.1.3 手術 手術時要注意患者的體位，常以平躺式為佳。在患者右上腹肋骨邊緣下或經腹直肌取切口，一般約為10cm左右。從皮膚到腹腔逐層切開，暴露手術區(qū)域，切除膽囊;切開膽總管取石，術中配合使用膽道鏡取石;切除病變肝葉等。取出病灶完成手術，做好術后的保養(yǎng)工作。

1.2 微創(chuàng)手術，包括微創(chuàng)保膽取石術、膽囊切除（簡稱LC，不保膽）、膽總管切開取石，及特殊取石（ERCP）等術式微創(chuàng)保膽取石的要求非常嚴格，一般適用于病人強烈要求保膽，膽囊功能良好，膽囊管通暢的病例，是近年來打破“溫床學說”的實例。

1.2.1 確診 同上所述，只是要作膽囊收縮功能的測定，可以在超聲下完成。條件好的醫(yī)院可以作膽囊造影，了解膽囊收縮功能及膽囊管通暢度。

1.2.2 麻醉 全身麻醉

1.2.3 手術（保膽取石） 在臍下或者是臍上沿臍紋取約1cm弧形切口，插入氣腹針灌入CO2 建立人工氣腹，然后建立腹腔鏡入路;在劍突下及右上腹建立操作通道。在電視顯示屏窺視下進行手術操作。切開膽囊壁，吸出膽汁;置入膽道鏡在膽道鏡下取出結石，尤其是附壁結石的處理，降低膽囊內壓力觀察膽囊管通暢后縫合膽囊壁。

1.2.4 腹腔鏡下膽囊切除（簡稱LC）、膽總管切開取石、肝葉切除術 方法同上，不切開膽囊壁;分離出膽囊三角區(qū)后使用特殊的夾子夾閉膽囊血管及膽囊管，完整切除膽囊。膽總管切開及肝葉切除則需要“四孔發(fā)”，切開膽總管后配合使用膽道鏡取石，放置T管引流。肝葉切除則需要特殊器械，包括超聲刀等來協(xié)助完成。

1.2.5 特殊取石（ERCP） 一般適用于膽總管下段結石，既往有膽道手術史等情況。方法同胃鏡，從口置入操作器械到達十二指腸乳頭，使用特殊器械切開歐迪氏括約肌，窺視結石并取出?？梢酝瑫r使用液電碎石，術后放置引流（EST，ENBD）等。

2 其他手段治療膽結石

2.1 藥物治療 一般患者在確診膽結石以后第一想法就是靠吃藥能消除結石，使用西醫(yī)藥物、中醫(yī)藥物或者中西醫(yī)聯(lián)合治療，開啟膽結石的藥物治療模式。

2.1.1 西醫(yī)治療背景 最早通過西醫(yī)方式治愈膽結石的病例是在1937年，患者通過口服混合膽酸汁將自身所患的膽結石溶解排除。1970年以后，西醫(yī)在膽結石方面又有新的進展，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口服“鵝脫氧膽酸”降低膽結石病人膽固醇的含量，后來發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸的溶石效果優(yōu)于鵝脫氧膽酸且副作用小，因此被廣泛的應用起來。

2.1.2 西醫(yī)治療方式

①口服藥物溶石治療

早期口服藥物主要是采用乙醚口服進入患者體內進行溶石治療，但由于乙醚的沸點低于人體體溫，在服入后汽化會在腹腔內產生高壓帶來劇烈的腹痛而未能被廣泛應用。

②膽固醇結石溶石治療

膽固醇結石的治療方法是采用單辛脂溶解治療，單辛脂在進入患者腸道后可以被分解為辛酸和甘油，治療前提為膽囊內結石無鈣化，但是一般伴有并發(fā)癥。

③膽色素結石溶石治療

膽色素獨特的聚體絡合物結構使得對于膽色素結石暫時沒有有效地溶解劑，普遍應用的多為鈣離子絡合劑，在臨床治療以及醫(yī)學實驗中發(fā)現(xiàn)鈣離子絡合劑能夠有效的溶解各種性質的結石，且副作用低，是一種發(fā)展前景很廣的膽結石溶解劑。

2.1.2 中藥治療方式 中藥作為我國傳承下來的文化精髓，在膽結石治療方面也起到了很大的作用，中醫(yī)認為“膽”是五臟中的“中精之腑”，蘊含著人體的精氣;中藥治療方式以疏肝利膽、消解結石、活血通塞、行氣止痛為治療理念，通過服用中草藥，起到消解膽結石的作用。

以膽囊炎膽結石為例：采用柴胡、虎杖、威靈仙、枳皮、雞內金、郁金香、生大黃、厚樸、金錢草、蘆根等中草藥，砂鍋煎藥、一日一劑。

2.1.3 超聲波碎石治療 在20世紀初，超聲波沖擊碎石的理念被提出后一直在研究中，經過漫長的研究，超聲波碎石終于有了實際的醫(yī)療價值。

超聲波碎石的工作原理：

①應力聚集破碎結石

膽結石與腹腔內其他組織的構成成分、形狀不同，且膽結石屬于脆性物質，經過超聲波將應力聚集到膽結石上面，腹腔內部的超聲波反射產生張力與應力相結合，使得膽結石破碎，從而達到碎石的目的。由于人體組織可承受的超聲波應力遠大于膽結石所承受的超聲波應力，故對人體的影響并不明顯。

②結石內部的空隙空化作用

由于膽結石內部通常都會產生很多空隙，在空隙中充滿了液體，經過超聲波的反射與液體產生共振，產生名為空化現(xiàn)象的物理反應，使得膽結石內部變得疏松，繼而達到膽結石碎裂的醫(yī)療目的。

綜上所述，膽結石發(fā)作時一定要接受醫(yī)生的檢查、適當選擇治療方案。治療的目的就是使患者免受結石帶來的痛苦與危害，其中手術取石具有優(yōu)越性，中西醫(yī)藥物結合的治療方法雖然以保守治療為主，但是對于一些不希望做手術的患者來說也是一大福音，超聲波碎石治療有一定的優(yōu)越性，隨著科技的發(fā)展與技術手段的創(chuàng)新，以后膽結石的治療一定會越來越簡便、越來越安全。