梅 凌， 董曉俊， 張朝陽， 覃 劍， 趙 敏， 李 冬， 彭博文， 張 濤

武漢市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北 武漢 430014

胸腰椎骨折是脊柱外科常見的骨折類型，切開復位內(nèi)固定是治療此類骨折較好的方法。手術(shù)通常采取后正中入路切開復位并用椎弓根螺釘行內(nèi)固定，但椎旁肌易因長時間牽拉導致?lián)p傷，出現(xiàn)切口愈合不良、頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥，嚴重影響預后[1]。近年來，通過經(jīng)椎旁肌間隙入路的手術(shù)方法在臨床上廣泛應用[2]。為進一步探究經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的療效，本研究回顧性分析85例胸腰椎骨折手術(shù)患者臨床資料，旨在尋找治療胸腰椎骨折效果滿意的改良手術(shù)方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院自2017年1月至2018年1月收治的85例胸腰椎骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(n=40)、B組(n=45)。A組：男性24例，女性16例；年齡18～61歲，平均(37.9±4.9)歲；外傷原因，交通事故22例，高處墜落14例，其他損傷4例；骨折節(jié)段，T4～T6骨折 1例，T6～T8骨折1例，T8～T10骨折3例，T10～T12骨折14例，L1骨折15例，L2骨折6例。B組：男性28例，女性17例；年齡18～61歲，平均(38.6±5.1)歲；外傷原因：交通事故26例，高處墜落14例，其他損傷5例；骨折節(jié)段，T4～T6 骨折2例，T6～T8骨折3例，T8～T10骨折4例，T10～T12骨折13例，L1骨折16例，L2骨折7例。兩組患者均為骨折1周內(nèi)的單階段椎體壓縮或爆裂骨折，排除合并神經(jīng)損傷或其他重要臟器功能障礙者、伴椎體脫位侵犯椎管需行椎管減壓者及合并脊柱畸形、腫瘤、病理性骨折等其他腰椎疾病者。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者采取正中入路，骨折椎體平面取后正中位置縱行切開皮膚，逐層切開皮下淺筋膜和腰背筋膜至棘突，牽拉椎旁肌顯露椎弓根螺釘?shù)倪M釘點；插定位桿，C臂透視機下調(diào)整螺釘進針點和進針方向，植入螺釘進行內(nèi)固定；椎體復位后放置引流管，縫合筋膜和皮膚。B組患者采取經(jīng)椎旁肌間隙入路，后臥位以傷椎體表位置做正中切口，經(jīng)棘突兩側(cè)切開胸背淺層肌或腰背筋膜，沿橫突和關(guān)節(jié)突方向在其肌膜下鈍性分離深層肌群；顯露內(nèi)側(cè)的多裂肌和外側(cè)的最長肌，從兩者之間的肌間隙鈍性分離進入關(guān)節(jié)突；螺釘進針點一般位于椎板與傷椎橫突上緣連接處，在兩側(cè)椎弓根及傷椎上下相鄰椎體處分別植入4枚椎弓根釘；放置連接桿并調(diào)節(jié)其彎曲度及松緊度，恢復椎體正常形態(tài)和前緣相對高度，螺釘內(nèi)固定完成；在兩側(cè)肌間隙放置引流管，逐層縫合肌膜和皮膚。所有患者術(shù)后常規(guī)應用抗生素5～7 d，術(shù)后復查脊柱正、側(cè)位X線影像。觀察引流情況，術(shù)后24～48 h拔除引流管，8～10 d切口拆線，6周內(nèi)進行床上功能鍛煉，6周后可佩戴支具下床活動，指導患者進行康復訓練，增加腰背肌力量。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間等圍術(shù)期指標。記錄患者手術(shù)前、后傷椎的Cobb角、前緣相對高度恢復情況。記錄患者手術(shù)前后視覺模擬評分(visual analysis scale，VAS)、日本骨科協(xié)會評分(japanese orthopeadic association score，JOA)及日常生活能力評分(ability of daily life，ADL)[3-6]。VAS評分分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。JOA評分分值0～100分，分值越高表示患者的日常生活能力越強。ADL分值0～100分，分值越高表示患者的日常生活能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 B組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間等圍術(shù)期指標均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別切口長度/cm手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流量/ml術(shù)后臥床時間/h住院時間/dA組16.5±2.3173.6±24.3323.7±120.4136.7±35.882.1±24.27.3±3.4B組8.3±0.8105.6±21.3152.5±54.368.7±26.447.1±14.14.2±1.3P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者VAS評分、JOA評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個月，B組患者的VAS評分明顯低于A組，JOA評分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者Cobb角、椎體前緣相對高度及ADL評分比較 兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體前緣相對高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者上述指標均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后1、3個月的ADL評分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別VAS評分術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月JOA評分術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月A組7.45±0.94.42±1.4①1.82±0.8①15.39±6.320.31±2.1①25.3±2.1①B組7.48±1.13.87±1.2①0.79±0.6①16.31±7.023.12±1.2①28.6±1.2①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：與本組治療前比較，①P<0.05

組別Cobb角/°術(shù)前術(shù)后椎體前緣相對高度/mm術(shù)前術(shù)后ADL評分/分術(shù)后1個月術(shù)后3個月A組32.3±7.15.9±1.9①61.8±4.995.3±7.4①45.9±4.162.4±4.5B組31.4±6.56.1±2.9①61.7±5.096.1±7.5①65.6±3.978.2±5.6P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科中常見的骨折疾病，常因壓縮、屈曲、剪切、屈曲-旋轉(zhuǎn)等外力導致椎體壓縮、爆裂骨折，同時，還可存在椎體側(cè)方移位、局部后凸畸形、椎管受壓等表現(xiàn)。后正中入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法[7]。后正中入路手術(shù)適用于單節(jié)段椎體壓縮或爆裂骨折、無神經(jīng)壓迫癥狀且無需行椎管減壓的患者，其特點是固定牢靠利于早期康復、穩(wěn)定脊柱利于恢復正?；顒佣取⒏纳坪笸够畏乐股窠?jīng)損傷等[8]。但后正中入路手術(shù)術(shù)后常引起患者頑固性的腰背痛，對患者預后及日?；顒釉斐蓢乐赜绊憽?/p>

傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)在進入關(guān)節(jié)突的過程中，為了顯露螺釘進針點需將椎旁肌從骨膜下剝離棘突兩側(cè)及椎板上進行剝離，植入螺釘?shù)倪^程需持續(xù)牽拉椎旁肌。廣泛的剝離和持續(xù)的牽拉使部分椎旁肌壞死萎縮且易損傷椎旁肌深部走行的腰神經(jīng)后支，導致術(shù)后傷椎處留有頑固性的腰背痛[9]。此外，被廣泛剝離的椎旁肌與棘突、椎板之間形成瘢痕愈合，此處肌肉纖維無法恢復正常生理形態(tài)，瘢痕組織壓迫脊柱亦可表現(xiàn)為腰背疼痛。椎旁肌分為淺層、深層肌群，其中，深層肌群中多裂肌主要發(fā)揮穩(wěn)定脊柱的作用，其深層肌束與最長肌平行走行，且外側(cè)的最長肌與內(nèi)側(cè)的多裂肌間有生理間隙，由此間隙進入關(guān)節(jié)突可防止椎旁肌損傷[10]。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)避免了剝離、牽拉椎旁肌，減少術(shù)中出血并保護腰神經(jīng)，改善術(shù)后腰背疼痛癥狀，促進術(shù)后腰背功能恢復。

本研究兩組患者傷椎復位固定良好，Cobb角明顯改善，壓縮的椎體前緣高度基本恢復正常形態(tài)，而經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)患者切口長度、手術(shù)時間大幅度縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等亦明顯減少，術(shù)后患者腰背疼痛VAS評分及JOA評分明顯改善，效果均優(yōu)于采用后正中入路手術(shù)的患者。此外，患者腰背肌功能恢復較快，臥床時間及住院時間均明顯縮短，ADL評分明顯提高。這表明經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎骨折療效可靠，預后良好。

經(jīng)椎旁肌間隙入路的局限性在于經(jīng)生理間隙進入關(guān)節(jié)突，手術(shù)區(qū)域較局限，無法行全椎板切除，椎管減壓效果不理想。因此，經(jīng)椎旁肌間隙入路更適用于無神經(jīng)損傷，無需椎管減壓的胸腰椎骨折。近年來，有學者將其應用于一期椎管減壓重建治療胸腰段脊柱骨折脫位中，亦取得不錯的療效[11]。本研究樣本量較少，需進一步擴大樣本量，行多中心研究。

綜上所述，椎旁間隙入路手術(shù)治療胸腰椎骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少、恢復快等特點，術(shù)后腰背疼痛癥狀明顯緩解，預后較好。