王明忠

271123萊城區(qū)楊莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，山東 萊蕪

飲食結(jié)構(gòu)與生活水平的改善導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)病率不斷提高。膽結(jié)石好發(fā)于中老年人。作為常見的膽道系統(tǒng)病癥，膽結(jié)石主要有膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石等[1]。大部分患者膽結(jié)石為膽固醇結(jié)石。實(shí)踐表明，膽結(jié)石患者采用藥物治療，很難達(dá)到理想效果。因此，手術(shù)是治療膽結(jié)石的常用措施。隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已開始逐漸應(yīng)用于各類手術(shù)中，可有效提高手術(shù)效率。本文分析并對(duì)比膽結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年9月-2018年9月收治膽結(jié)石患者82 例，均經(jīng)B 超檢查確診。采用隨機(jī)拋硬幣的方式分為兩組各41 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡42～82 歲，平均(63.2±5.8)歲；病程4 個(gè)月～6年，平均(2.6±0.9)年。觀察組男26例，女15例；年齡44～82 歲，平均(64.2±6.1)歲；病程0.5～6年，平均(2.9±0.8)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①對(duì)照組：實(shí)行小切口膽囊切除術(shù)治療?；颊卟扇∑脚P位后，麻醉師便可實(shí)行全身誘導(dǎo)麻醉。手術(shù)切口長(zhǎng)度控制在5 cm，于患者右肋緣下或腹直肌位置，充分游離和分離無(wú)關(guān)組織與器官后，使膽總管暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)。為確保手術(shù)順利實(shí)施用完整地將結(jié)石全部取出，術(shù)前需明確結(jié)石的大小、形態(tài)及具體位置。膽囊結(jié)石數(shù)量較多時(shí)可將膽囊一并切除，盡可能取出肝外單管結(jié)石。取石完畢后，于手術(shù)切口留置輸尿管，并與沖洗液連接。手術(shù)結(jié)束后需及時(shí)用生理鹽水對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗，要加強(qiáng)抗感染治療，盡早關(guān)閉腹腔。②觀察組：實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。需根據(jù)B超與CT結(jié)果在術(shù)前確定結(jié)石的數(shù)量和位置。患者術(shù)前接受相應(yīng)的抗感染治療，提醒其術(shù)前需要禁飲禁食。氣管插管麻醉在常規(guī)消毒鋪巾后便可進(jìn)行，并由此建立氣腹壓。在常規(guī)四孔操作方法下實(shí)施手術(shù)。劍突2 cm 與劍突下的3 cm 為穿孔位置。手術(shù)操作時(shí)，靠近膽總管位置時(shí)應(yīng)維持垂直狀，以便結(jié)石順利取出。進(jìn)入腹腔內(nèi)，再對(duì)膽囊三角區(qū)域進(jìn)行解剖，剝離膽囊后充分分離膽囊動(dòng)脈與膽囊管。應(yīng)在膽管的膽囊位置放置吸收夾，以免膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管。手術(shù)操作期間，可暫時(shí)不將膽囊管切開，根據(jù)膽囊牽引對(duì)十二指腸韌帶進(jìn)行解剖。行縱向切口，位置選取于膽總管前壁和膽囊管肝總管無(wú)血管匯集的1 cm 處。通過(guò)劍突下將纖維膽道鏡置入，通過(guò)取石鉗將結(jié)石取出，隨后利用生理鹽水反復(fù)沖洗膽道，并放置T管。對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，留置引流管，切除膽囊。在患者手術(shù)結(jié)束后還需接受營(yíng)養(yǎng)治療與抗感染治療。直至患者麻醉清醒后，才可將鼻胃管與尿道管拔除，并靜脈輸注抗生素3 d。根據(jù)患者手術(shù)恢復(fù)狀況，可于術(shù)后1～2 d 拔除腹腔引流管。手術(shù)后的8 d便可夾閉T形管。告知患者，術(shù)后3 周還需接受造影檢查。如檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存留結(jié)石，需從膽道鏡中取出殘留結(jié)石。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：相比于對(duì)照組，?P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后排氣時(shí)間(h)對(duì)照組 41 78.6±14.2 130.5±40.3 13.6±3.7 36.7±12.3觀察組 41 60.1±10.2? 64.2±14.8? 7.1±2.2? 22.7±7.6?

觀察指標(biāo)：對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行觀察并詳細(xì)記錄，對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

一般情況下，膽結(jié)石患者初期階段并無(wú)顯著的臨床癥狀，但病情逐漸進(jìn)展，患者會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)性的上腹部疼痛，不少病情比較嚴(yán)重的患者還會(huì)有右肩部疼痛、胃腸道反應(yīng)等情況[2]。此時(shí)如不能及時(shí)有效治療，就可能引發(fā)嵌頓現(xiàn)象，造成膽汁排空障礙，促使膽囊內(nèi)壓升高，引發(fā)急性膽囊炎。此時(shí)需要立即進(jìn)行手術(shù)取出膽結(jié)石，解除病因。治療膽結(jié)石，膽囊切除術(shù)是非常重要的治療手段，可以說(shuō)是常規(guī)性治療措施[3]。為減輕患者創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)基礎(chǔ)上，選擇何種手術(shù)方式已經(jīng)成為臨床實(shí)踐的重點(diǎn)。在臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展中，膽囊切除已經(jīng)從傳統(tǒng)開腹手術(shù)、小切口轉(zhuǎn)向?yàn)楦骨荤R手術(shù)。

小切口手術(shù)是傳統(tǒng)開腹手術(shù)衍生而來(lái)的手術(shù)操作。此種手術(shù)切口短，操作者容易掌握，并不要求先進(jìn)的手術(shù)器械，比較適用于基層醫(yī)院[4]。小切口手術(shù)操作簡(jiǎn)單，暴露的腹腔臟器面積小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)降低腹腔感染具有顯著的效果。而腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。首先，腹腔鏡手術(shù)切口小，瘢痕小，可滿足患者審美需要，并有助于患者術(shù)后恢復(fù)。其次，腹腔鏡手術(shù)于鏡下操作，對(duì)腹腔病變有重要意義，可減少書中出血量，減少患者住院時(shí)間[5]。最后，此種手術(shù)操作時(shí)，患者腹腔內(nèi)的臟器無(wú)須暴露于空氣中，基本不會(huì)引發(fā)感染現(xiàn)象，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，對(duì)照組患者實(shí)行小切口膽囊切除術(shù)治療，觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姡骨荤R膽囊切除術(shù)效果更理想，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但臨床推廣腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意，針對(duì)年齡大、體質(zhì)弱、合并嚴(yán)重腹腔炎癥的患者，應(yīng)避免實(shí)行腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作、設(shè)備條件具有較高要求。如患者手術(shù)中出現(xiàn)任何意外現(xiàn)象，需立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以免引發(fā)不良事件[6]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

綜上所述，相比較小切口膽囊切除術(shù)，膽結(jié)石患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果更理想，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。