熊懷風(fēng) 李 華 王 敏

（荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434001）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是我國(guó)老年人的常見病，其癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)是由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)及髕骨構(gòu)成的人體最大的滑車關(guān)節(jié)。老年人尤其是老年女性，由于受到長(zhǎng)期勞損及體內(nèi)激素變化等因素的影響，容易出現(xiàn)因軟骨病變繼發(fā)滑膜炎導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等改變，在負(fù)重及行走過(guò)程中，脛骨平臺(tái)外側(cè)有腓骨支撐，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)缺乏骨性支撐，在這種內(nèi)外側(cè)支撐力不平衡的作用下，下肢力線向脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)發(fā)生偏移，繼而出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷[2]?，F(xiàn)階段膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療以膝關(guān)節(jié)鏡、腓骨高位截骨、單髁置換、全膝關(guān)節(jié)置換等為主要手段，但由于醫(yī)療條件、手術(shù)技術(shù)、存在風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)原因等的限制，膝關(guān)節(jié)置換不容易被患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年2月至2016年8月，收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者52例，其中男性18例，女性34例；年齡58～74歲，平均64.7歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限。膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查：膝關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周邊骨贅形成。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組26例。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分等情況的比較具有均衡性。

1.2 適應(yīng)證與禁忌證

1.2.1 適應(yīng)證：①經(jīng)檢查確診為以膝關(guān)節(jié)退變?yōu)橹鞯墓顷P(guān)節(jié)炎患者；②經(jīng)過(guò)溝通后，拒絕行人工全膝關(guān)節(jié)置換，自愿接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，并配合隨訪者；③患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度已明顯影響日常生活，膝關(guān)節(jié)功能按HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)分＜50分及按VAS視覺(jué)評(píng)分＞8分者；④經(jīng)過(guò)規(guī)范的保守治療無(wú)效者。

表1 A、B兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

表2 A、B兩組患者HSS評(píng)分對(duì)比

1.2.2 禁忌證：①經(jīng)過(guò)溝通后拒絕選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②既往有外傷史，檢查發(fā)現(xiàn)存在膝關(guān)節(jié)重要韌帶損傷者；③既往患有化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他病史者；④膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛者；⑤因其他疾患，不能正常溝通交流、不能耐受手術(shù)者。

1.3 操作方法

1.3.1 手術(shù)方式：A組患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，用刨削刀刨除增生滑膜組織及剝脫的關(guān)節(jié)軟骨，等離子刀或者籃鉗處理退變的半月板，對(duì)軟骨大片剝離的股骨負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面以微骨折器行微骨折術(shù)，磨鉆處理髕股關(guān)節(jié)及髁間窩骨贅，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因10 mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，夾管2 h后再行負(fù)壓吸引。B組患者先行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，再于腓骨小頭下方5 cm處，沿腓骨后緣做一長(zhǎng)約5 cm直切口，從腓骨長(zhǎng)肌及比目魚肌間隙進(jìn)入，以骨膜剝離器在骨膜下剝離顯露腓骨，擺鋸截除約2 cm腓骨，修整斷端以骨蠟止血，沖洗后放置橡皮片引流，分層縫合切口。

1.3.2 術(shù)后處理：2組患者均于術(shù)后24 h拔出關(guān)節(jié)腔引流管及腓骨截骨處引流片，給予彈力繃帶從踝關(guān)節(jié)處向上纏至大腿中上1/3，開始主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后24 h停用抗生素，給予抗炎、活血化瘀治療3～5 d，術(shù)后3 d開始扶拐下床部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后1～2周去除拐杖正常行走，術(shù)后2周傷口拆線。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分及HSS評(píng)價(jià)比較進(jìn)行方差分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪。表1為A組與B組治療后各階段VAS評(píng)分進(jìn)行優(yōu)良率比較（優(yōu)0分，良1～3分，可4～6分，差7～10分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優(yōu)于A組。表2為A組與B組治療后各階段HSS評(píng)分進(jìn)行優(yōu)良率比較（優(yōu)≥80分，良70～79分，可60～69分，差＜59分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優(yōu)于A組。

A組患者VAS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月：優(yōu)7例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率80.8%；術(shù)后3個(gè)月：優(yōu)8例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后6個(gè)月：優(yōu)7例，良13例，可4例，差2例，優(yōu)良率76.9%；術(shù)后12個(gè)月：優(yōu)5例，良12例，可6例，差3例，優(yōu)良率65.4%。B組患者VAS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后3個(gè)月：優(yōu)8例，良15例，可3例，差0例，優(yōu)良率88.5%；術(shù)后6個(gè)月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后12個(gè)月：優(yōu)6例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%。見表1。

A組患者HSS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月：優(yōu)6例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后3個(gè)月：優(yōu)8例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率88.5%；術(shù)后6個(gè)月：優(yōu)7例，良14例，可3例，差2例，優(yōu)良率80.8%；術(shù)后12個(gè)月：優(yōu)5例，良14例，可4例，差3例，優(yōu)良率73.1%。B組患者HSS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月：優(yōu)7例，良16例，可4例，差0例，優(yōu)良率88.5%；術(shù)后3個(gè)月：優(yōu)8例，良16例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.3%；術(shù)后6個(gè)月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后12個(gè)月：優(yōu)6例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率80.8%。見表2。

通過(guò)圖表對(duì)比可知，兩組患者在術(shù)后1個(gè)月到術(shù)后1年的VAS評(píng)分及HSS評(píng)分對(duì)比中，B組患者（關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理+腓骨高位截骨組）均強(qiáng)于A組患者（關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理組），且隨著時(shí)間推移，療效相對(duì)更持久。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)理論依據(jù)：沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子、修整退變的軟骨及半月板、清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅，緩解患者的疼痛癥狀，但由于不能有效改善下肢的力線問(wèn)題，遠(yuǎn)期效果欠佳。

腓骨高位截骨的理論依據(jù)：張英澤等[3]的研究提出了膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論。研究表明，雖然解剖上腓骨未參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，但由于腓骨頭與脛骨外側(cè)平臺(tái)聯(lián)系緊密，數(shù)據(jù)顯示，腓骨對(duì)脛骨平臺(tái)在外側(cè)的支撐接近整個(gè)關(guān)節(jié)負(fù)荷的1/6，支撐作用明顯，以致膝關(guān)節(jié)在內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)之間出現(xiàn)了不均勻沉降，內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)荷大、外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷小，隨著時(shí)間變化，逐漸出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙變窄，力線發(fā)生改變，從而出現(xiàn)膝內(nèi)翻并加劇了膝關(guān)節(jié)磨損、退變。在楊延江等[4-5]的膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，行腓骨截骨術(shù)后，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁之間活動(dòng)度顯著增大，腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐減少，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)特性也發(fā)生改變，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)均勻沉降、均勻受力，有效緩解了力線的改變，膝關(guān)節(jié)的力線也由內(nèi)向外發(fā)生轉(zhuǎn)移，一定程度上可以延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，因?yàn)樾g(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛相對(duì)緩解，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，患者生活質(zhì)量有效改善，也可以延遲施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合腓骨高位截骨手術(shù)，治療以內(nèi)側(cè)間室狹窄為主的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)低，術(shù)后并發(fā)癥少，患者對(duì)手術(shù)整體效果滿意度較高。我院自從開展該術(shù)式以來(lái)，通過(guò)最長(zhǎng)達(dá)17個(gè)月的患者隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展得到了明顯延緩，并且臨床上很少有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合腓骨高位截骨手術(shù)是治療以內(nèi)側(cè)間室狹窄為主的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，能極大地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和關(guān)節(jié)置換帶來(lái)的心理壓力，適合在基層醫(yī)院推廣開展。