林楊楊 宮澤琨 趙麗 李欽峰

1天津市兒童醫(yī)院皮膚科300134；2天津市兒童醫(yī)院病理科300134

瘰疬性苔蘚（lichen scrofulosorum，LS）又稱(chēng)苔蘚樣皮膚結(jié)核，為播散性毛囊性皮膚結(jié)核或腺性結(jié)核，屬于皮膚結(jié)核疹（tuberculid）中一種較為少見(jiàn)的類(lèi)型，常可見(jiàn)于有其他活動(dòng)性結(jié)核病灶的兒童［1］。但近年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)在卡介苗接種后2～3個(gè)月、無(wú)明顯結(jié)核感染灶的情況下，患兒會(huì)出現(xiàn)LS的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病歷資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月在天津市兒童醫(yī)院皮膚科診斷的7例LS患兒的臨床資料。男5例，女2例。年齡58 d至4個(gè)月20 d［（88.0±29.4）d］，病程1 d至2個(gè)月［（16.6±20.3）d］。

1.一般情況：7例患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，就診時(shí)無(wú)發(fā)熱等其他不適，均見(jiàn)卡介苗瘢痕。2例女?huà)肟ń槊缃臃N處周?chē)袧裾畋憩F(xiàn)，但無(wú)紅腫、硬結(jié)。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。

2.皮損特點(diǎn)：7例患兒皮損部位大致相同，均累及軀干，首發(fā)皮損僅位于腹部3例、額部1例、肩部1例，同時(shí)位于腹部及額部1例、腹部及肩部1例，背部1例，四肢遠(yuǎn)端均無(wú)受累，無(wú)明顯規(guī)律性。皮損主要表現(xiàn)為針頭至米粒大小丘疹，直徑1～4 mm。皮損與皮紋走行無(wú)關(guān)，觸及皮損時(shí)患兒均未表現(xiàn)出明顯不適。丘疹呈淡紅色或淡褐色，表面可見(jiàn)細(xì)小鱗屑附著，易刮除，刮除后皮損處光亮（圖1A、1B）。病程較長(zhǎng)的患兒除丘疹外，還可見(jiàn)暗紅色點(diǎn)狀萎縮斑（圖1C），最大直徑約3 mm，萎縮斑中央未觸及丘疹及結(jié)節(jié)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：7例患兒血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率以及外周血淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白和胸部X線(xiàn)檢查均未見(jiàn)異常。結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)（PPD）陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）A抗原與B抗原均為陰性。7例患兒皮損進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌鏡檢均陰性；4例患兒皮損行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)果亦為陰性。

4.皮損組織病理及免疫組化檢查：1例在小汗腺周?chē)霈F(xiàn)上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集（圖2A），1例在毛囊周?chē)霈F(xiàn)上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集（圖2B），其余5例真皮淺中層呈肉芽腫改變，未見(jiàn)典型的毛囊累及，均無(wú)干酪樣壞死（圖2C）。免疫組化：抗酸染色（-），CD1a表皮散在（+）、langerin（CD207）表皮散在（+），S100少量（+），CD117（-），CD68（+），CD20（-）。

5.治療及隨訪(fǎng)：7例患兒均未進(jìn)行任何治療，后期患兒皮疹均在4～6個(gè)月內(nèi)自然消退，萎縮斑變平恢復(fù)，僅1例遺留一過(guò)性色素沉著，且后期逐漸恢復(fù)正常。

圖1 嬰兒瘰疬性苔蘚臨床表現(xiàn)

圖2 嬰兒瘰疬性苔蘚病理表現(xiàn)（HE×200）

討 論

結(jié)核疹是機(jī)體對(duì)于結(jié)核分枝桿菌毒素發(fā)生的高敏反應(yīng)，皮膚表現(xiàn)出一種結(jié)核樣改變［2］。相比“真正”的皮膚結(jié)核，結(jié)核疹的主要特征包括皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、有目前或曾經(jīng)感染結(jié)核的證據(jù)、對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)良好［2］。還有觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)核疹除了滿(mǎn)足上述條件外，還需要滿(mǎn)足皮疹區(qū)結(jié)核分枝桿菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性的特點(diǎn)［3］，這是區(qū)別結(jié)核疹與皮膚結(jié)核的依據(jù)［4］。本文7例患兒結(jié)核分枝桿菌鏡檢均為陰性，因患兒年齡小及取材受限，只有4例進(jìn)行了分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)果亦均為陰性，與上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符。結(jié)核疹主要包括丘疹壞死性結(jié)核疹、LS、Bazin硬紅斑和結(jié)節(jié)性肉芽腫性靜脈炎［5］，少見(jiàn)的類(lèi)型包括肉芽腫性乳腺炎和顏面播散性粟粒性狼瘡［6］。Pandhi等［7］發(fā)現(xiàn)兒童最常見(jiàn)的皮膚結(jié)核為瘰疬性皮膚結(jié)核，同時(shí)強(qiáng)調(diào)LS內(nèi)臟器官受累的發(fā)生率較高。本文7例患兒在后續(xù)隨訪(fǎng)過(guò)程中腹部超聲檢查均未見(jiàn)明顯異常，也未發(fā)現(xiàn)有慢性呼吸道感染、淋巴結(jié)腫大、骨痛等內(nèi)臟器官受累的表現(xiàn)，分析其原因，考慮可能原因是本文患兒均系卡介苗接種而引發(fā)，相對(duì)于結(jié)核分枝桿菌直接感染，卡介苗菌株毒力較弱、菌量相對(duì)較少。

Varshney和Goyal［8］研究發(fā)現(xiàn)，皮膚結(jié)核及結(jié)核疹在門(mén)診患者中的發(fā)生率約為0.7%，其中LS約占11.4%。香港學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本研究顯示，結(jié)核疹中LS的發(fā)生率最低，僅為2%［9］。LS常見(jiàn)于患有系統(tǒng)性結(jié)核的兒童和青年，極少病例在卡介苗注射后發(fā)生［10］。也有人觀察到抗結(jié)核治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)LS［11］，麻疹或其他傳染病發(fā)生后也有發(fā)生LS的可能［1］。LS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有人認(rèn)為這是具有較好免疫應(yīng)答的人群針對(duì)分枝桿菌抗原產(chǎn)生的Ⅳ型超敏反應(yīng)，并不是局部皮膚結(jié)核感染的結(jié)果［11］。且隨著年齡增長(zhǎng)，超敏反應(yīng)可以逐漸減輕，這也可以解釋“LS在低年齡組發(fā)病率較高［12］”這一現(xiàn)象。Park等［13］則認(rèn)為L(zhǎng)S屬于一種罕見(jiàn)的卡介苗接種后不良反應(yīng)，且不同的接種方法可造成不同的臨床及病理表現(xiàn)。研究顯示，卡介苗接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括剝脫性皮炎、LS、光澤苔蘚、丘疹壞死性結(jié)核疹等［14］。也有人認(rèn)為皮膚反應(yīng)系卡介苗激活體內(nèi)潛在結(jié)核病灶所致［15］。Ben等［16］通過(guò)對(duì)LS患者皮損PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌DNA，考慮與血行播散有關(guān)。但也有在卡介苗接種部位局部出現(xiàn)LS皮損的報(bào)道，提示卡介苗接種與LS相關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明并非所有LS都因血行播散而導(dǎo)致［13］。Singal和Bhattacharya［12］報(bào)道39例LS患者中72%有卡介苗接種史，28%體內(nèi)沒(méi)有典型的結(jié)核病灶，軀干是最常受累的部位?？ń槊缃臃N后發(fā)生結(jié)核疹可能與卡介苗引發(fā)的機(jī)體變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)［17］，也可能與疫苗本身的濃度、均勻度與活菌量有關(guān)［18］。LS通常在卡介苗注射后1～4個(gè)月發(fā)病，數(shù)月后皮疹慢慢消退［19］。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)嬰兒LS的中文文獻(xiàn)僅1篇［20］。本文報(bào)道的LS病例均是在接種卡介苗后2～3個(gè)月發(fā)病，皮損分布以軀干為主，且無(wú)結(jié)核感染血行播散的依據(jù)。

LS早期臨床表現(xiàn)多樣，如粟粒大小丘疹、環(huán)狀或盤(pán)狀斑塊、苔蘚樣損害、環(huán)狀肉芽腫樣或銀屑病樣損害等。通常表現(xiàn)為針頭至粟粒大小毛囊性小丘疹，正常皮膚顏色或略帶淡紅，亦可呈紅褐色，圓形，表面略尖或扁平，有時(shí)有角質(zhì)小棘，常有少許糠狀鱗屑。皮損往往對(duì)稱(chēng)分布于軀干或四肢伸側(cè)，尤以肩部、腰部、臀部較為多見(jiàn)，無(wú)任何自覺(jué)癥狀，偶有輕微瘙癢。本文中病例臨床特點(diǎn)與張斌等［20］報(bào)道相似。需要與LS鑒別的疾病主要包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、光澤苔蘚、小棘苔蘚、毛周角化病、二期梅毒、結(jié)節(jié)病、毛發(fā)紅糠疹和毛囊炎等［21］。此外，LS可有肺、骨、腹腔或腹膜后淋巴結(jié)等器官受累［12］。還有一些結(jié)核疹伴有系統(tǒng)性表現(xiàn)，如發(fā)熱、體重減少等［11］。Dhawan等［22］報(bào)道1例9歲女孩表現(xiàn)為反復(fù)的臍周疼痛、嘔吐、發(fā)熱，同時(shí)伴有皮疹，通過(guò)皮損活檢及腹部CT確診皮疹為L(zhǎng)S，并發(fā)現(xiàn)隱藏在腸系膜及腹膜后的淋巴結(jié)結(jié)核。

LS組織病理學(xué)表現(xiàn)是肉芽腫改變，通常累及毛囊和小汗腺周?chē)?，肉芽腫由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，干酪樣壞死較少見(jiàn)［16，23］。盧憲梅等［24］報(bào)道1例伴有無(wú)癥狀性肺結(jié)核的LS患者，組織病理示受累毛囊均呈干酪樣壞死表現(xiàn)，與常見(jiàn)LS的病理不符合，分析原因可能是患者對(duì)從肺部血行播散的結(jié)核桿菌成分過(guò)分敏感，發(fā)生較強(qiáng)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。蔡林等［25］報(bào)道1例皮膚結(jié)核分枝桿菌不典型感染，組織病理檢查僅真皮淺層可見(jiàn)致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)典型的結(jié)核性結(jié)節(jié)或結(jié)核樣結(jié)節(jié)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診，推測(cè)可能因該結(jié)核分枝桿菌毒力弱或患者細(xì)胞免疫功能較強(qiáng)，未出現(xiàn)典型的臨床病理特征。本文患兒同樣存在病理特征的不典型性，7例患兒中1例在小汗腺周?chē)霈F(xiàn)上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集，1例在毛囊周?chē)霈F(xiàn)上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其余5例均顯示真皮淺中層肉芽腫改變，未見(jiàn)典型的毛囊累及，均無(wú)干酪樣壞死。產(chǎn)生特異性病理表現(xiàn)的原因，是否與結(jié)核分枝桿菌毒力弱或嬰兒細(xì)胞免疫功能不完善有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討研究。

本病呈慢性過(guò)程，病程可達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久，有時(shí)可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕跡或僅殘留一過(guò)性色素沉著，但本病可以再發(fā)［1］。有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)S對(duì)于機(jī)體內(nèi)潛在的結(jié)核感染起到了“檢舉者”的作用［11］，因此即使沒(méi)有潛在的結(jié)核感染證據(jù)，仍需進(jìn)行抗結(jié)核治療6個(gè)月［12］。Park等［13］報(bào)道1例卡介苗接種20個(gè)月后接種部位突發(fā)皮疹的病例，最終診斷為L(zhǎng)S，未予治療，皮疹2周內(nèi)自發(fā)性消失。一般認(rèn)為如患兒全身情況良好，無(wú)免疫缺陷，胸部X線(xiàn)及細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)結(jié)核播散的征象，可不必治療［14］。本研究中病例均全身癥狀良好，免疫球蛋白及外周血淋巴細(xì)胞亞群均未見(jiàn)異常，結(jié)核感染相關(guān)篩查未見(jiàn)異常，且全為接種卡介苗后發(fā)生LS，無(wú)常規(guī)意義上的結(jié)核分枝桿菌感染，因此未予治療，皮損均在半年內(nèi)自然消退，無(wú)瘢痕形成，僅1例遺留一過(guò)性色素沉著，且后期逐漸恢復(fù)正常。

本病發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外有關(guān)嬰兒LS的相關(guān)文獻(xiàn)較少，同時(shí)患兒及家屬對(duì)于有創(chuàng)檢查的配合不足，導(dǎo)致嬰兒LS極易誤診、漏診，對(duì)于卡介苗接種后2～3個(gè)月患兒出現(xiàn)的主要分布于軀干、額部或肩部且表面附著細(xì)小鱗屑的淡紅色或淡褐色丘疹，均應(yīng)想到LS的可能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突