繆秋菊 徐秀蓮

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科，南京210042

患者女，30歲，左臂紅斑、斑塊20年?；颊?0年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上臂接種卡介苗部位出現(xiàn)黃豆大小暗紅色斑片，無瘙癢、疼痛等自覺癥狀，未予特殊處理，皮損逐漸增大，為進(jìn)一步診治來中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院就診。發(fā)病以來患者無頭痛、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便、發(fā)熱等癥狀?；颊叱醮谓臃N卡介苗為1歲內(nèi)，之后未進(jìn)行二次接種，家族中無類似疾病史。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：左上臂卡介苗接種部位可見多個(gè)粟粒狀半透明結(jié)節(jié)，融合成暗紅色斑片，直徑6.7 cm，表面高低不平，觸之柔軟，覆有葉狀鱗屑，皮損邊緣可見黃棕色丘疹，浸潤明顯（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、血生化檢查未見明顯異常，免疫學(xué)檢查陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，T-SPOT檢查陽性。腹部彩超未見異常；胸部X線及CT顯示，心、肺、膈無明顯異常。皮損組織病理：表皮輕度萎縮變薄，真皮內(nèi)見多數(shù)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍見淋巴細(xì)胞浸潤，散在多核巨細(xì)胞，可見干酪樣壞死（圖2）；PAS、銀染和抗酸染色均陰性。皮損組織分支桿菌培養(yǎng)陰性，PCR示分支桿菌DNA陽性。

圖1 患者左上臂卡介苗接種部位可見多個(gè)粟粒狀半透明結(jié)節(jié)，融合成暗紅色斑片，表面高低不平，覆有葉狀鱗屑，皮損邊緣可見黃棕色丘疹，浸潤明顯

圖2 皮損組織病理：表皮輕度萎縮變薄，真皮內(nèi)見多數(shù)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍見淋巴細(xì)胞浸潤，散在多核巨細(xì)胞，可見干酪樣壞死（HE×100）

診斷：尋常狼瘡（接種卡介苗誘發(fā)）。

治療：給予抗結(jié)核三聯(lián)療法（異煙肼、利福平和乙胺丁醇），治療6個(gè)月后皮損消退，隨訪期間未有復(fù)發(fā)。

討論卡介苗是含減毒牛型分支桿菌的活疫苗，對80%結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核有預(yù)防抵抗作用，但不能預(yù)防原發(fā)結(jié)核病和潛伏結(jié)核重新激活［1-2］。接種后約2周，接種部位會出現(xiàn)小的浸潤丘疹，6～12周后皮損可達(dá)10 mm，然后潰瘍形成，后愈合留有瘢痕。此正常過程以外可出現(xiàn)非特異性皮膚并發(fā)癥如接種部位的紅斑、潰瘍、發(fā)皰、表皮囊腫、肉芽腫形成以及泛發(fā)的濕疹、出血性皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑等，通常無需干預(yù)。而特異性并發(fā)癥（卡介苗炎）包括化膿性區(qū)域淋巴結(jié)炎、局部皮下膿腫、尋常狼瘡、延遲超敏反應(yīng)和廣泛性或局限性的結(jié)核疹［2］。本例為接種卡介苗后誘發(fā)的尋常狼瘡，較為少見。臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)尋常狼瘡類似，典型皮損為炎性丘疹逐漸增大為棕紅色、不規(guī)則鱗狀斑塊，玻片壓診可見蘋果醬顏色，也可見潰瘍、萎縮或增殖性改變。尋常狼瘡常發(fā)生于頭頸部，40%可有區(qū)域淋巴結(jié)累及，女性稍多見?？ń槊缯T發(fā)的尋常狼瘡診斷多依靠病史、臨床表現(xiàn)和PCR，抗酸染色多陰性且僅有6%的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性［3］。病程多為惰性發(fā)展，本例患者有20年病史，病程中皮損逐漸增大，無其他明顯不適。免疫功能正常的患者預(yù)后較好，及時(shí)明確診斷后可采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療，而牛型分支桿菌來源的卡介苗對吡嗪酰胺天然耐藥，本例接受抗結(jié)核三聯(lián)療法（異煙肼、利福平和乙胺丁醇）療效明顯。此外，接種卡介苗后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如播散型結(jié)核感染，多見于有原發(fā)免疫缺陷的兒童，尤其是重度聯(lián)合免疫缺陷病。隨著卡介苗的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用，臨床工作需對包括尋常狼瘡在內(nèi)的各種特異性并發(fā)癥高度警覺，及時(shí)診斷與規(guī)范治療，以改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突