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        接種卡介苗誘發(fā)的尋常狼瘡一例

        2019-09-24 02:13:52繆秋菊徐秀蓮
        中華皮膚科雜志 2019年8期
        關(guān)鍵詞:卡介苗狼瘡丘疹

        繆秋菊 徐秀蓮

        中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科,南京210042

        患者女,30歲,左臂紅斑、斑塊20年?;颊?0年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上臂接種卡介苗部位出現(xiàn)黃豆大小暗紅色斑片,無瘙癢、疼痛等自覺癥狀,未予特殊處理,皮損逐漸增大,為進(jìn)一步診治來中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院就診。發(fā)病以來患者無頭痛、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便、發(fā)熱等癥狀?;颊叱醮谓臃N卡介苗為1歲內(nèi),之后未進(jìn)行二次接種,家族中無類似疾病史。體檢:各系統(tǒng)檢查未見明顯異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查:左上臂卡介苗接種部位可見多個(gè)粟粒狀半透明結(jié)節(jié),融合成暗紅色斑片,直徑6.7 cm,表面高低不平,觸之柔軟,覆有葉狀鱗屑,皮損邊緣可見黃棕色丘疹,浸潤明顯(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)、血生化檢查未見明顯異常,免疫學(xué)檢查陰性,結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,T-SPOT檢查陽性。腹部彩超未見異常;胸部X線及CT顯示,心、肺、膈無明顯異常。皮損組織病理:表皮輕度萎縮變薄,真皮內(nèi)見多數(shù)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍見淋巴細(xì)胞浸潤,散在多核巨細(xì)胞,可見干酪樣壞死(圖2);PAS、銀染和抗酸染色均陰性。皮損組織分支桿菌培養(yǎng)陰性,PCR示分支桿菌DNA陽性。

        圖1 患者左上臂卡介苗接種部位可見多個(gè)粟粒狀半透明結(jié)節(jié),融合成暗紅色斑片,表面高低不平,覆有葉狀鱗屑,皮損邊緣可見黃棕色丘疹,浸潤明顯

        圖2 皮損組織病理:表皮輕度萎縮變薄,真皮內(nèi)見多數(shù)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍見淋巴細(xì)胞浸潤,散在多核巨細(xì)胞,可見干酪樣壞死(HE×100)

        診斷:尋常狼瘡(接種卡介苗誘發(fā))。

        治療:給予抗結(jié)核三聯(lián)療法(異煙肼、利福平和乙胺丁醇),治療6個(gè)月后皮損消退,隨訪期間未有復(fù)發(fā)。

        討論卡介苗是含減毒牛型分支桿菌的活疫苗,對80%結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核有預(yù)防抵抗作用,但不能預(yù)防原發(fā)結(jié)核病和潛伏結(jié)核重新激活[1-2]。接種后約2周,接種部位會出現(xiàn)小的浸潤丘疹,6~12周后皮損可達(dá)10 mm,然后潰瘍形成,后愈合留有瘢痕。此正常過程以外可出現(xiàn)非特異性皮膚并發(fā)癥如接種部位的紅斑、潰瘍、發(fā)皰、表皮囊腫、肉芽腫形成以及泛發(fā)的濕疹、出血性皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑等,通常無需干預(yù)。而特異性并發(fā)癥(卡介苗炎)包括化膿性區(qū)域淋巴結(jié)炎、局部皮下膿腫、尋常狼瘡、延遲超敏反應(yīng)和廣泛性或局限性的結(jié)核疹[2]。本例為接種卡介苗后誘發(fā)的尋常狼瘡,較為少見。臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)尋常狼瘡類似,典型皮損為炎性丘疹逐漸增大為棕紅色、不規(guī)則鱗狀斑塊,玻片壓診可見蘋果醬顏色,也可見潰瘍、萎縮或增殖性改變。尋常狼瘡常發(fā)生于頭頸部,40%可有區(qū)域淋巴結(jié)累及,女性稍多見??ń槊缯T發(fā)的尋常狼瘡診斷多依靠病史、臨床表現(xiàn)和PCR,抗酸染色多陰性且僅有6%的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性[3]。病程多為惰性發(fā)展,本例患者有20年病史,病程中皮損逐漸增大,無其他明顯不適。免疫功能正常的患者預(yù)后較好,及時(shí)明確診斷后可采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療,而牛型分支桿菌來源的卡介苗對吡嗪酰胺天然耐藥,本例接受抗結(jié)核三聯(lián)療法(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)療效明顯。此外,接種卡介苗后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如播散型結(jié)核感染,多見于有原發(fā)免疫缺陷的兒童,尤其是重度聯(lián)合免疫缺陷病。隨著卡介苗的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用,臨床工作需對包括尋常狼瘡在內(nèi)的各種特異性并發(fā)癥高度警覺,及時(shí)診斷與規(guī)范治療,以改善預(yù)后。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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