李永強(qiáng)

漯河市中心醫(yī)院麻醉科，河南 漯河 462000

幕上高血壓腦出血為高血壓腦出血中病情相對嚴(yán)重的類型之一，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，造成腦組織損傷，具有較高病死率[1-2]。開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓腦出血的重要方法，可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織損傷[3]。但有研究指出，采用該方案治療存在一定創(chuàng)傷性，術(shù)中氣管插管、手術(shù)器械操作、術(shù)后拔管等一系列不良刺激均可造成機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響患者血壓與呼吸循環(huán)穩(wěn)定性，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[4]。故選擇合適麻醉方案以抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定對保障患者圍手術(shù)期生命安全尤為重要。丙泊酚為超短效阿片類麻醉藥之一，能起到優(yōu)越的鎮(zhèn)靜及催眠作用，且能下調(diào)顱內(nèi)壓，保護(hù)細(xì)胞中線粒體鈉泵功能完整性，降低細(xì)胞毒性腦水腫發(fā)生率，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，常需聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥[5-6]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥之一，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度顯著優(yōu)于芬太尼，且親脂性高，于機(jī)體中蓄積少，安全性較高[7-8]?；诖耍狙芯繃L試將舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者，旨在分析其對患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-08—2017-12漯河市中心醫(yī)院行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者102例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=51)與觀察組(n=51)。2組年齡、性別、高血壓病程、體質(zhì)量、血腫量、美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)漯河市中心醫(yī)院倫理委員會同意。

1．2選例標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查確診為幕上高血壓腦出血；(2)行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療；(3)發(fā)病至入院治療時(shí)間不足12 h；(4)存在高血壓史，且起病前無腦外傷史；(5)知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于腦動脈瘤、腦外傷等其他原因造成的腦出血與其他腦血管病變者；(2)合并肝、心、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙無法耐受手術(shù)者；(3)合并凝血系統(tǒng)疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(4)病情危重出現(xiàn)深度昏迷或兩側(cè)瞳孔散大時(shí)間>3 h者；(5)對研究使用麻醉藥物過敏或存在阿片類藥物濫用史、耐藥史者。

1．3方法

1．3．1 麻醉方法：2組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈氧分壓、呼吸末二氧化碳濃度、心率，創(chuàng)建靜脈通路，于局麻下采取橈動脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。對照組采取芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字：H20123297)復(fù)合丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010368)麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：靜注芬太尼3～4 μg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869)0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980025)0.05 mg/kg施行麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管，接麻醉機(jī)，施行機(jī)械通氣；②麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，芬太尼2 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL順式阿曲庫銨。

觀察組采取舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171)復(fù)合丙泊酚麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：靜注舒芬太尼0.8 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg施行麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管，接麻醉機(jī)，施行機(jī)械通氣；②麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚0.3 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.35 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL順式阿曲庫銨。2組患者術(shù)中均采用腦電雙頻譜指數(shù)對麻醉深度施行實(shí)時(shí)監(jiān)測，注意適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物應(yīng)用以使腦電雙頻譜指數(shù)值保持于45～60；于手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止予以舒芬太尼或芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5 min停止予以丙泊酚；術(shù)畢患者產(chǎn)生自主呼吸后以阿托品+新斯的明拮抗殘余肌松作用。

1．3．2 血液指標(biāo)測定方法：抽取2組5 mL清晨空腹靜脈血樣，取2 mL以離心機(jī)離心分離10 min左右(轉(zhuǎn)速3 000 r/ min)，取血清，以放射免疫法測定血清去甲腎上腺素(NE)水平；另外3 mL離心處理，以放射免疫法測定血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平，試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，有關(guān)操作嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書執(zhí)行。

1．4觀察指標(biāo)(1)2組麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣管插管后5 min(T2)、術(shù)后拔管時(shí)(T3)的血流動力學(xué)指標(biāo)(舒張壓、收縮壓、心率)水平；(2)2組T0、T1、T2、T3時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(血漿PRA、AngⅡ、ALD及血清NE)水平；(3)2組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間等術(shù)后麻醉恢復(fù)情況；(4)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況(如：低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、呼吸抑制等)。

2 結(jié)果

2．1不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)情況T0時(shí)2組舒張壓、收縮壓、心率水平無顯著差異(P>0.05)，2組T1、T2、T3時(shí)舒張壓、收縮壓、心率水平均較T0時(shí)降低(P<0.05)，觀察組T0～T4時(shí)舒張壓、收縮壓、心率水平波動小于對照組(P<0.05)。見表2、圖1～3。

2．2不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況T0時(shí)2組血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時(shí)血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平與T0時(shí)比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時(shí)血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于對照組(P<0.05)。見表3、圖4～6。

2．3術(shù)后麻醉恢復(fù)情況2組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間對比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

2．4不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)情況對比

注：與本組T0比較，aP<0.05

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況對比

注：與本組T0比較，aP<0.05

表4 2組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 2組舒張壓變化情況 圖2 2組收縮壓變化情況Figure 1 Diastolic pressure changes of two groups Figure 2Systolic pressure changes of two groups

圖3 2組心率變化情況 圖4 2組AngⅡ變化情況Figure 3 Heart rate changes of two groups Figure 4 Changes of AngII in two groups

圖5 2組ALD變化情況 圖6 2組NE變化情況Figure 5 ALD changes of two groups Figure 6 NE changes of two groups

3 討論

幕上高血壓腦出血可造成腦組織受壓、顱內(nèi)高壓、腦疝、腦細(xì)胞水腫及功能障礙等一系列損害，病情兇險(xiǎn)，具有較高病死率[9-16]。開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解出血后繼發(fā)性損傷，降低病死率[17-25]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其存在較大創(chuàng)傷性，且刺激較強(qiáng)，可導(dǎo)致強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)高[26-30]。故尋找一種安全有效麻醉方案以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)對保證手術(shù)順利進(jìn)行、改善患者預(yù)后具有重要意義。

丙泊酚可起到良好鎮(zhèn)靜及催眠作用，且清除率高，停藥后蘇醒快[31-36]；同時(shí)，有研究指出，能有效下調(diào)顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝，降低腦耗氧量，且能保護(hù)細(xì)胞中線粒體鈉泵功能完整性，避免線粒體出現(xiàn)腫脹、崩解進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞中水鈉滯留，利于降低細(xì)胞毒性腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于腦出血手術(shù)麻醉中[37-42]。但因其鎮(zhèn)痛效果較差，故臨床常將其與阿片類鎮(zhèn)痛藥結(jié)合使用。舒芬太尼與芬太尼均屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，前者對μ1型受體擁有較高選擇性，為目前芬太尼家族內(nèi)鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的制劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼5～10倍，且親脂性為芬太尼2倍左右，更易透過細(xì)胞膜及血腦屏障，且同血漿蛋白結(jié)合率高，于肝組織中經(jīng)由生物轉(zhuǎn)化生成代謝產(chǎn)物后通過腎臟代謝的一些中間產(chǎn)物亦存在一部分活性，能發(fā)揮迅速持久的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)于機(jī)體中蓄積較少，安全性較高[43-46]；此外，有研究指出，與芬太尼相比，等劑量的舒芬太尼更能有效地減少丙泊酚分布及清除，提高血藥濃度，降低壓力感受器敏感性，促使血管循環(huán)狀態(tài)更穩(wěn)定[47-49]。金春姬等[50]研究指出，對腦外科手術(shù)患者采取舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可有效減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究顯示，2組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間對比無顯著差異(P>0.05)，2組T1、T2、T3時(shí)舒張壓、收縮壓、心率水平均較T0時(shí)降低(P<0.05)，且觀察組T0～T4時(shí)舒張壓、收縮壓、心率水平波動小于對照組(P<0.05)，表明采取舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)狀況，且不影響術(shù)后麻醉恢復(fù)。

此外，手術(shù)患者血液中兒茶酚胺濃度變化為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，NE、腎上腺素(Adr)等兒茶酚胺類激素釋放量增加會對機(jī)體心血管系統(tǒng)造成明顯影響，造成代謝與血流動力學(xué)變化[51]；同時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)可影響機(jī)體血管功能及代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，且其對機(jī)體起到的調(diào)節(jié)作用和血液中漿AngⅡ、ALD濃度具有密切關(guān)系[52]。本研究顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平與T0時(shí)比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時(shí)血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于對照組(P<0.05)，提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可顯著減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因，舒芬太尼可經(jīng)由下調(diào)下丘腦血管運(yùn)動中樞及交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而降低血液中兒茶酚胺、ADH等指標(biāo)水平。本研究還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可減少不良反應(yīng)發(fā)生。

對行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者采取舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)狀況，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，且不影響術(shù)后麻醉恢復(fù)。本研究樣本量小，結(jié)果是否存在代表性仍需臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。