王 飛，王 惠

（鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 眼科，河南 鄭州，450000）

先天性上瞼下垂是由Müller肌或上瞼肌功能障礙所致上瞼下垂異常，其發(fā)生機制與上瞼提肌未完全發(fā)育或眼神經功能障礙等因素密切相關，若治療不及時或不當，隨病情進一步遷延，可引發(fā)患兒斜視或弱視，嚴重影響其視覺發(fā)育，降低其生活質量[1-3]。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂多以矯正術為主，一定程度可改善患兒患眼外觀或外貌，但受赫林現象影響，可誘導對側眼出現上瞼下垂，加大治療難度，不利于促進預后改善[4-6]。赫林定律（Hering's law）是由Ewald Hering提出，認為“雙眼在實現視覺功能時應被視為一個統一器官，雙眼無需各自獨立運動，而是受到統一神經沖動控制”，同時其還認為受神經支配作用增強，單側上瞼下垂者原本正常眼瞼一定程度可發(fā)生假性退縮[7-8]。基于此，本研究選取60例單眼重度先天性上瞼下垂患兒，經分組對比，探究Hering's law對矯正術后家屬滿意度的影響。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院單眼重度先天性上瞼下垂患兒60例（2016年1月～2019年1月），入院順序不同分組。參照組（30例，30眼）：女14例，男16例，年齡4～11歲，平均（8.72±1.04）歲；發(fā)病部位：右眼18例，左眼12例；試驗組（30例，30眼）：女13例，男17例，年齡2～12歲，平均（8.69±1.12）歲；發(fā)病部位：右眼19例，左眼11例。2組基本資料（年齡、性別、發(fā)病部位）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

（1）納入標準：均經眼部檢查確診為先天性上瞼下垂；九方位眼球運動結果顯示正常；均為單眼重度，且重度分級標準為上瞼下垂遮蓋角膜范圍＞瞳孔中線水平，且上瞼提肌肌力＜4mm；均經赫林現象檢查顯示為陽性；臨床資料完整者；符合手術指征者；均經家屬知情并簽署同意書；（2）排除標準：因交感神經性下垂、下頜瞬目綜合征等所致下垂者；存在手術禁忌證者；合并肝腎等重要臟器器質性病變者；凝血機制紊亂、明顯出血傾向或活動性出血等血液系統疾病者；存在結膜或炎癥眼瞼外傷手術史者；眼部急性炎癥者；上直肌功能障礙或重癥肌無力者；眼部惡性腫瘤者；監(jiān)護人存在溝通障礙、認知障礙、心源性休克、意識不清或精神行為異常，難以主動配合研究。

1.3 方 法

（1）術前設計：對重瞼切口線進行標記，根據皮膚松弛度設計去皮。（2）麻醉：行全身麻醉。（3）顯露或分離上瞼提肌腱膜：逐一切開皮膚，鈍性剝離眼輪匝肌，充分顯露并打開眶膈，上推眶膈脂肪，完全顯露上瞼提肌腱膜，同時離斷松解橫韌帶（上瞼提肌腱膜），于瞼板上緣處將上瞼提肌腱膜剪斷，進入上瞼提肌腱膜下緣，繼續(xù)向上稍微剝離，修整瞼板前方組織，充分顯露瞼板。（4）固定瞼板上緣。于瞼板上緣固定上瞼提肌腱膜，試驗組應用Hering's law，首先矯正下垂嚴重位置，使瞼緣與角膜邊緣相切或低于角膜邊緣0.5～1.0mm，后矯正下垂較輕位置；參照組未應用Hering's law，首先矯正下垂較輕處，后矯正下垂較重處。（5）縫合形成重瞼。以Park法固定眼輪匝?。ㄖ夭€切口下唇）及對應高度瞼板或其前組織，全層縫合眼輪匝肌，形成重瞼。

1.4 療效判定標準

良好：眼瞼緣弧度自然對稱，開閉正常，且上瞼緣可遮蓋上方角膜緣（1～2 mm范圍內）；尚可：眼瞼開閉正常，上瞼緣至遮蓋上方角膜（2 mm）；差：上瞼緣遮蓋全部瞳孔上緣，或無變化，或上瞼緣未及角膜上緣?？傆行?良好率+尚可率。

1.5 觀察指標

（1）治療效果。（2）以我院自擬《單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術后家屬滿意度問卷》（經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach＇s α為0.93，效度系數為0.84）從外觀正常、視覺恢復良好等維度對比2組術后3個月家屬滿意度，最高分100分，主要分為特別滿意（≥92分）、基本滿意（78～91分）、一般（67～77分）、不滿意（≤66分）。滿意度=（特別滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計數資料（治療效果、家屬滿意度）用n（%）表示、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果

試驗組總有效率86.67%與參照組76.67%對比無顯著差異（P＞0.05）；試驗組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患兒家屬滿意度n（%）

2.2 家屬滿意度

試驗組術后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05），見表2。

2.3 典型案例

男，8歲，術前存在上瞼部分或全部下垂癥狀，見圖1。Hering's law應用單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，術后6個月外觀對稱，美觀效果良好，見圖2。

圖1 術前

圖2 術后6個月

3 討 論

先天性上瞼下垂是兒童出現上瞼小錘主要原因之一，可抑制視網膜感光細胞生長發(fā)育，增加剝奪性弱視發(fā)生可能性，加重雙眼單視力功能發(fā)育異常，同時一定程度可影響外觀美觀，出現抬眉、皺額或脊柱后彎等不良事件，增加患兒及家屬心理壓力，影響其正常學習及生活[9-11]。因此早期實施有效治療手段，對提高患兒生活質量、減輕家屬心理壓力具有重要意義。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂最為有效手段為矯正手術，而提上瞼肌縮短術作為臨床常用手術術式，具有療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但由于部分患兒術前未重視赫林現象，導致術后出現眼瞼腫脹、無法完全閉眼，甚至倒睫或結膜脫垂情況，嚴重影響遠期眼表與屈光恢復效果，降低眼部外觀美觀效果[12-13]。故術前重視赫林現象、遵循Hering's law對促進遠期預后改善、提高美觀效果具有積極作用。

現階段，臨床檢測赫林現象方法主要有遮蓋試驗、提升試驗、去氧腎上腺素試驗等，均可評估對側眼上瞼緣代償上移程度，判斷對側眼下垂程度，有利于指導臨床實施有效矯正手術，降低外觀不對稱發(fā)生風險。本研究結果發(fā)現，試驗組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05）。提示Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能顯著提高治療良好率。另外，有學者還發(fā)現，赫林現象呈陽性者，同時矯正雙側上瞼下垂，可獲取良好對稱性效果，降低瞼裂閉合不良、內翻倒睫等并發(fā)癥發(fā)生率，提高外觀美容效果，進而提升家屬滿意度[14]。本研究數據表明，試驗組術后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05）。說明Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能明顯提高家屬滿意度。

此外，實施單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術還應注意以下幾個方面：（1）加強術中角膜保護，縮短暴露時間長，術后適當給予人工淚液或抗生素眼膏等措施，以預防暴露性角膜炎等眼表相關并發(fā)癥發(fā)生，且囑咐術后存在視物模糊患兒定期復查角膜屈光狀態(tài)；（2）注意手術分離層面準確性，以防止一些特殊并發(fā)癥發(fā)生；（3）兒童松動性遠遠大于成人，故需適度向下牽拉額肌腱膜瓣；（4）術中上瞼緣患側應略微高于健側0.5～1.0mm；（5）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術遵循Hering's law，適用于兒童額肌尚未發(fā)育成熟情況；（6）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術注重術前赫林現象評估，不僅能提高手術成功率，增強矯正效果，還能減少損傷，降低瘢痕面積，保持術后外觀美觀，故Hering's law可為單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術提供理論支持。

綜上可知，Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能明顯提高治療良好率，提升家屬滿意度。