王 璐，梁慧敏，魏 蔚，王 慧，王春梅△

(1.天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 300052)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，若未進行規(guī)律治療，病情會逐漸發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，具有很高的致殘率。我國大陸地區(qū)的RA發(fā)病率為0.2%～0.4%[1]。有研究顯示，隨著病程的延長，RA患者的關(guān)節(jié)破壞和身體殘疾程度在持續(xù)增加，RA患者的殘疾風(fēng)險比普通人群高出7倍以上。即使大多數(shù)患者的疾病活動度能夠被較好地控制，RA對患者的關(guān)節(jié)和身體功能的破壞仍是不可忽視的問題[2-3]。隨著世界各地RA疾病負擔(dān)的迅速增加，預(yù)防RA患者的軀體功能障礙是醫(yī)療保健提供者的緊迫任務(wù)[4]。如何針對性地提高RA患者的軀體功能水平一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的方向，國內(nèi)少有學(xué)者對RA患者軀體功能現(xiàn)狀及其相關(guān)因素進行研究。因此，本研究目的在于對RA患者軀體功能進行調(diào)查，并探究其與患者一般情況、疼痛、疲勞的相關(guān)性，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2017年9月至2018年3月，采用便利抽樣的方法，抽取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院及門診收治的RA患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡在18周歲以上；(3)意識清楚，有獨立思考能力；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期因各種疾病行大手術(shù)治療患者；(2)不適合進行問卷填答的患者。本研究發(fā)放問卷160份，回收有效問卷160份，有效回收率為100%。本研究已通過天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，用以收集患者的社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、居住地、文化程度、職業(yè)狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、飲酒情況、吸煙情況、確診時間(年)、關(guān)節(jié)疼痛時間(年)、家族史、聯(lián)系方式、居住地、晨僵時間(min)、是否有合并癥、是否接受生物制劑治療、腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)、28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)(disease activity score 28，DAS28)。

1.2.1.2健康評估問卷(health assessment questionnaire，HAQ) HAQ由美國斯坦福大學(xué)最初為成年人關(guān)節(jié)炎而研制，主要用于測量患者的軀體功能狀態(tài)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用[6]。該問卷被分為8個方面包括20個條目，采用0～3級評分，0分為無困難，3分為不能完成該項活動，得分越高說明患者的軀體功能越差[7]。該量表已被證實具有良好信度和效度，是風(fēng)濕病學(xué)中應(yīng)用最廣泛的軀體功能測量工具。

1.2.1.3疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale,FSS) 該量表用于評定患者的疲勞水平，是美國學(xué)者KRUPP等[8]于1989年研制而成。該量表為單維度量表，含有9個條目，每個條目的得分為1～7分，代表從非常不同意到非常同意，F(xiàn)SS得分=總分/9，>4分為嚴(yán)重疲勞，≤4分為無疲勞或者疲勞程度較輕[9]。吳春薇等[10]將中文版量表應(yīng)用于腦梗死患者，證實其具有良好的信效度。

1.2.1.4疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS) VAS由一條10 cm直線組成，一端標(biāo)記為0表示無痛，另一端標(biāo)記為10表示無法忍受的疼痛[11]。

1.2.2資料收集方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，主要通過收集問卷對患者進行調(diào)查。研究者向患者解釋本研究的目的和意義，獲得其知情同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明問卷填答的注意事項，每例患者獨立填寫，研究者當(dāng)場檢查回收。

2 結(jié) 果

2.1RA患者一般情況 本次調(diào)查共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象160例，平均年齡為(59.20±10.39)歲，其中75.00%是女性?；颊叩牟〕虨?.75(1.00，11.00)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.91±3.62)kg/m2，DAS28為5.02±1.52。RA患者的疼痛和晨僵時間分別為5.50(2.00，13.00)年和30.00(0.75，90.00)min，壓痛和腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)分別為4.00(1.00，16.00)、2.00(0.00，8.75)個。其他一般情況見表1。

表1 RA患者的一般情況[n(%)，n=160]

2.2RA患者軀體功能和疲勞情況 160例RA患者HAQ最終得分為0.68(0.20，1.24)分，疲勞嚴(yán)重度平均得分為(4.15±2.04)分、VAS評分為5.00(3.00，8.00)分。

2.3影響RA患者軀體功能的單因素分析 將RA患者的一般資料、VAS評分及FSS得分作為自變量，HAQ得分作為因變量，進行單因素分析。結(jié)果顯示，RA患者年齡、居住地、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能狀況、關(guān)節(jié)疼痛時間、晨僵時間、疼痛評分、壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)、DAS28、FSS得分對軀體功能具有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2、3。

表2 影響RA患者軀體功能的單因素分析[M(P25,P75)，n=160]

表3 影響RA患者軀體功能因素的相關(guān)性分析(n=160)

a：雙側(cè)置信度為0.01時明顯相關(guān)；b：雙側(cè)置信度為0.05時明顯相關(guān)

2.4影響RA患者軀體功能的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，軀體功能總分作為因變量，進行多元逐步回歸分析，變量進入方程的水準(zhǔn)為α=0.05，剔除水準(zhǔn)為α=0.10。多元回歸分析結(jié)果顯示,年齡、文化程度、FSS得分、VAS評分、DAS28是軀體功能的影響因素(P<0.05)。RA患者軀體功能的多因素分析，見表4。

表4 RA患者軀體功能的多因素分析(n=160)

3 討 論

3.1RA患者軀體功能現(xiàn)狀 由于當(dāng)前醫(yī)療水平所限，RA的病因及發(fā)病機制尚未明確，疾病無法治愈，因此，針對RA患者的主要治療目標(biāo)是緩解癥狀和體征、恢復(fù)功能、防止關(guān)節(jié)損傷、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥[1]。

本研究通過HAQ調(diào)查160例RA患者的軀體功能狀況，發(fā)現(xiàn)患者的HAQ得分偏低，與韓國RA患者的軀體功能狀況水平相仿[12]。在本研究中，有62例患者的關(guān)節(jié)處于Ⅳ級狀態(tài)，即患者的日常生活及自理能力受到限制，占全部調(diào)查對象的38.75%。軀體功能的完好狀態(tài)是進行生活和工作的前提，而RA患者多伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛甚至畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活，許多患者的自理能力受到限制，生活上依賴他人的幫助，自理能力受限給患者帶來不良的生活體驗，關(guān)節(jié)的畸形容易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，因此，軀體功能狀況不僅對患者的生理功能產(chǎn)生影響，還會給患者的心理帶來不良體驗。國外相關(guān)研究表明，軀體功能狀態(tài)與生活質(zhì)量呈明顯負相關(guān)性，是RA患者生活質(zhì)量的重要影響因素[3,12]。有研究報道，隨著病程的延長，RA患者發(fā)生軀體功能障礙的風(fēng)險增加[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的軀體功能狀態(tài)欠佳，及時改善患者的軀體功能狀態(tài)十分重要。但是目前RA患者軀體功能狀況影響因素的國內(nèi)研究較少，提示相關(guān)學(xué)者應(yīng)加強對RA患者軀體功能狀況的重視，分析其相關(guān)影響因素，并探索適用于我國RA患者改善軀體功能的方法。

3.2患者一般情況和疾病情況 本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡、文化程度、VAS評分、DAS28的RA患者軀體功能得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者軀體功能狀態(tài)越差，這與SOKKA等[3]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑颍?1)隨著年齡的增長，老年人的各種器官、系統(tǒng)趨于老化，運動系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等系統(tǒng)功能的下降導(dǎo)致了軀體功能狀況日益下降；(2)RA是一種致殘性疾病，各種炎性介質(zhì)使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛、僵硬等生理感受，甚至造成不同程度的關(guān)節(jié)損傷，進一步加重了老年人的軀體功能障礙[14-15]；(3)隨著年齡的增長，糖尿病、心臟病等各種疾病的發(fā)生率逐漸增高，在一定程度上限制了患者的軀體活動能力；(4)與年輕人相比，中老年人慢性病的發(fā)病率較高，醫(yī)療負擔(dān)較重，在疾病治療方法的選擇上有所顧慮，對于治療采取的消極態(tài)度在一定程度上也會影響其軀體功能狀況[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度較低的患者軀體功能狀況較差。分析可能的原因：(1)文化程度較高的RA患者對自身的健康狀況更為關(guān)注，能夠通過不同的渠道了解RA的相關(guān)知識，對于新藥物的治療接受度較高，自覺采取多種途徑來維護自身健康；(2)與文化程度較低的患者相比，文化程度較高的患者通常具有較高的治療依從性，能夠堅持服藥，以減少疾病對于關(guān)節(jié)的侵害[17]。因此，文化程度較高的患者，其軀體功能狀況也相對較好。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛評分越高的患者，軀體功能越差，與CHIOU等[18]的研究結(jié)果一致。RA通?？梢岳奂叭矶鄠€關(guān)節(jié)，患者長期經(jīng)受關(guān)節(jié)疼痛的困擾，造成了患者關(guān)節(jié)活動能力的下降；此外，關(guān)節(jié)疼痛影響患者的工作能力，甚至生活自理能力，因此疼痛的嚴(yán)重程度也會影響患者總體的軀體功能狀態(tài)。醫(yī)務(wù)工作者可以通過指導(dǎo)患者使用藥物等方法進行疼痛管理控制[18]、指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)蔫べゅ憻抂19]或應(yīng)用針灸[20]來減少關(guān)節(jié)疼痛及軀體功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，DAS28越高的患者，軀體功能越差，與OMMA等[21]的研究結(jié)果一致。這可能是由于疾病活動度高的患者表現(xiàn)出更為明顯的臨床癥狀，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀使患者的軀體活動能力下降。

綜上所述，醫(yī)護人員在臨床工作中，應(yīng)加強對年齡較大、文化程度較低、病情活動度高及疼痛感強烈的患者進行健康指導(dǎo)，并根據(jù)其病情給予科學(xué)的用藥指導(dǎo)，強調(diào)長期、規(guī)律用藥及功能鍛煉對患者軀體功能的重要作用，幫助患者控制疼痛及疾病活動度，改善患者的軀體功能狀況，以提高患者的生活質(zhì)量[22]。

3.3疲勞嚴(yán)重度對RA患者軀體功能的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，疲勞程度越重，患者的軀體功能狀況越差，與國外研究結(jié)果一致[23]。疲勞是RA患者最常見的癥狀之一，在RA患者中的發(fā)生率高達70%[24-25]。RA患者軀體上的疲勞往往使患者疲于進行活動，軀體活動的減少又使關(guān)節(jié)僵硬的情況無法得到緩解，最終導(dǎo)致了軀體功能障礙的惡性循環(huán)。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者可以通過指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動[26]、選用合適的生物制劑[27]，以促進患者疲勞癥狀的減輕和軀體功能狀況的改善。

RA是終身性疾病，藥物的治療周期較長，疼痛的困擾、疲勞的伴隨及患者的自身因素都會導(dǎo)致患者的軀體功能下降。醫(yī)護人員作為疾病治療和管理的重要角色，應(yīng)了解患者的個體情況及軀體功能狀況的影響因素，為患者提供針對性、個體化的干預(yù)，以改善患者的軀體功能狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究調(diào)查了RA患者軀體功能狀況，并分析其影響因素，建議相關(guān)學(xué)者今后進行更加深入的研究，以明確各因素的縱向發(fā)展變化。