李 玲，徐占平，葛林睿，郭 榮

(內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院藥劑科 015000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是介于病毒和細菌之間的一種微生物，沒有細胞壁，含有DNA和RNA[1-2]。其具體作用機制是支原體感染通過抑制受感染細胞發(fā)生代謝，并溶解細胞造成溶解酶的釋放，導致細胞發(fā)生異常反應。大部分MP感染都呈現(xiàn)單個病例或家族發(fā)病形式，但是可以出現(xiàn)小型流行[3]。MP肺炎是由MP引起的急性呼吸道感染伴肺炎[2-4]。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，支原體可經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行[1-4]。2017年冬季本院兒科住院患兒比上一個季度增加了4倍，MP為主要感染的病原菌，作者對本院49例MP肺炎患兒的臨床診斷及治療方法在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下進行了真實世界的研究，旨在對該病更好地診斷和治療，以提高兒童對抗菌藥物的合理使用率[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月1日至2018年4月1日在本院進行診治的MP肺炎患兒49例，年齡0～12歲，其中男25例，女24例，0～<4歲19例，4～<7歲19例，7～12歲11例。(1)納入標準：①全部患兒出院診斷均為MP感染；②患兒均有較明顯的呼吸道感染癥狀；③本組入選患兒均無基礎疾病，如先天性心臟病、呼吸道畸形；④入組患兒在治療的不同階段進行MP抗體的檢測均為陽性，且均接受了阿奇霉素的治療。(2)排除標準：①對阿奇霉素過敏的患兒；②排除伴有其他致病菌感染的癥狀及不能確診為MP感染者。

1.2方法

1.2.1按是否進入臨床路徑流程進行分組及治療方法 (1)臨床路徑組：49例患兒中有20例患兒實施了入臨床路徑的治療方法，即入院當日先執(zhí)行MP抗體的檢測，次日清晨采血行血常規(guī)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、生化檢查(包括心肌酶、肝腎功能)，心電圖、腦電圖、胸部X線檢查、胸部CT、泌尿系彩超等特殊檢查；之后進行相關輔助及對癥治療(給予退熱、止咳、化痰等)[6]。待MP抗體檢測結果為陽性后開始給予10 mg/kg的阿奇霉素進行對癥治療及其他輔助治療[7-9]。(2)非臨床路徑組：49例患兒中有29例患兒沒有按照臨床路徑的流程進行診斷便開始經(jīng)驗性治療，即入院當日未先行MP抗體的檢測，醫(yī)生根據(jù)患兒體征及臨床癥狀及血常規(guī)、hs-CRP、生化檢查(包括心肌酶、肝腎功能)等部分輔助檢查化驗進行病原體的經(jīng)驗性判斷，并給予相關抗菌藥物的治療[10]；治療一段時間后治療效果差才進行MP抗體檢測[11]；待MP抗體檢測報告為陽性結果后，再給予10 mg/kg的阿奇霉素進行對癥治療及其他輔助治療[12]。

1.2.2按是否聯(lián)合使用糖皮質激素類藥物分組及治療方法 (1)糖皮質激素組：49例患兒中有21例MP患兒在病程的不同階段除使用抗菌藥物為主要治療藥物外，還聯(lián)合使用了糖皮質激素作為輔助治療；包括患兒入院后給予地塞米松注射液、吸入用布地奈德混懸液和(或)硫酸特布他林霧化液等糖皮質激素進行霧化治療[13]。(2)非糖皮質激素組：49例患兒中有28例患兒在病程的不同階段只使用了抗菌藥物為主要治療藥物，未聯(lián)合使用糖皮質激素進行輔助治療。

表1 是否臨床路徑患兒臨床相關指標比較

2 結 果

2.1非臨床路徑組與臨床路徑組患兒臨床療效相關指標比較 49例MP肺炎患兒中35例患兒入院時有發(fā)熱的癥狀，45例患兒有咳嗽病狀，40例患者hs-CRP、白細胞升高。35例發(fā)熱患兒中13例患兒入臨床路徑組，22例患兒入非臨床路徑組；臨床路徑組患兒退熱時間快于非臨床路徑組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒咳嗽消失時間及hs-CRP、白細胞計數(shù)(WBC)在治療初期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2非臨床路徑組與臨床路徑組患兒治療相關費用比較 與非臨床路徑組比較，臨床路徑組患兒住院費用相對較低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床路徑組與非臨床路徑組患兒的藥品費用、藥占比、DDDs相近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 是否臨床路徑患兒治療費用比較

2.3是否聯(lián)用糖皮質激素患兒臨床療效比較 35例發(fā)熱患兒中非糖皮質激素組患兒的退熱時間和咳嗽消退時間短于糖皮質激素組的患兒，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療初期非糖皮質激素組患兒hs-CRP高于糖皮質激素組，而WBC則低于糖皮質激素組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 是否聯(lián)用糖皮質激素患兒臨床相關指標比較

2.4是否聯(lián)用糖皮質激素患兒治療相關費用比較 非糖皮質激素組患兒的住院費用、藥品費用、藥占比、DDDs均低于聯(lián)用糖皮質激素組患兒，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 是否聯(lián)用糖皮質激素患兒治療費用比較

3 討 論

兒童MP感染在秋冬季節(jié)發(fā)病較多，臨床特點為起病緩慢，有發(fā)熱、咳嗽、乏力，其肺部體征多不明顯等[14]，抗菌藥物的合理使用是關鍵，合理使用抗菌藥物的概念就是安全有效的使用抗菌藥物，合理使用抗菌藥物首先必須要有明確的適應證，應盡量避免聯(lián)合應用抗菌藥物，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象在我國臨床中非常普遍[15]。

各組患兒之間退熱時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能原因有患兒年齡不同導致治療效果不同、家長是否采取物理降溫的退熱方法、是否采取其他輔助治療方法。hs-CRP和全血WBC的一個連續(xù)變化的值[16]，入組患兒在治療過程中未進行這兩個指標的連續(xù)監(jiān)測，因此無法用這兩個指標來評價不同分組對患兒療效的差異。

臨床路徑組患兒住院費用相對較低，但與非臨床路徑組比較未出現(xiàn)明顯差異；兩組之間藥品費用、藥占比、DDDs比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；這一結果的原因有統(tǒng)計指標的變異度較大，不易出現(xiàn)明顯差異且入組研究的樣本量不足、對癥治療藥物的種類和使用時間不同，部分患兒的家屬對治療藥物的需求程度不同，有的家屬要求使用進口藥物治療，多數(shù)患兒診斷為MP感染后，除了使用阿奇霉素還使用了其他抗菌藥物的治療，直接導致藥品費用和DDDs值升高。

聯(lián)用糖皮質激素對患兒的治療效果并不明顯，并不能明顯縮短患兒的退熱時間和咳嗽消失時間。hs-CRP和全血WBC在治療過程中未進行連續(xù)監(jiān)測，因此無法用這兩個指標來評價聯(lián)用糖皮質激素對患兒療效的差異。本研究中，糖皮質激素組患兒的治療費用增加，但與非糖皮質激素組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能原因仍為樣本量不足；但治療效果亦無明顯差異。說明聯(lián)用糖皮質激素的治療效果相似但治療費用卻相對較高；這一結果表明聯(lián)用糖皮質激素對MP感染患兒治療的意義不明確。

本回顧性分析研究結果顯示，對于入組的49例MP感染的患兒入臨床路徑組先進行MP抗體的檢測再進行目標治療的患兒相對于直接進行經(jīng)驗性治療的非臨床路徑組患兒的治療效果相對較好，治療費用相對較低；而非糖皮質激素組患兒的退熱時間和咳嗽消退時間縮短，住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、藥占比、抗菌藥物DDDs值均低于糖皮質激素組的患兒，但各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究基于該院治療MP感染患兒的真實世界研究，所謂真實世界研究，是指研究數(shù)據(jù)來自真實的醫(yī)療環(huán)境，反映實際診療過程和真實條件下的患兒健康狀況的研究[17-18]，它是不同于隨機對照試驗中的“醫(yī)療控制環(huán)境或理想環(huán)境”的一種研究方法。因為隨機對照試驗本身仍有一定局限性，外部真實性差，研究對象只能代表典型的患者，未必代表真實世界的患者，容易出現(xiàn)與臨床實際脫節(jié)的情況，而真實世界研究彌補了隨機對照試驗的不足[19]。

MP在醫(yī)院就診患兒中的感染率逐年增高，且隨著患兒年齡增長感染率增加明顯，MP肺炎占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，是廣泛關注的臨床問題。但是由于MP肺炎早期肺部癥狀不明顯，而且醫(yī)院也沒有及時對患兒做全面病原體的檢查，直接導致抗菌藥物的濫用[19]。本文通過對近1年明確診斷為MP感染患兒的臨床資料進行回顧性分析，展開了真實世界的研究，研究結果表明，按照MP感染的臨床路徑進行規(guī)范治療可以避免抗菌藥物不合理的使用；提高臨床療效，降低住院治療費用；在此過程中發(fā)現(xiàn)聯(lián)用糖皮質激素治療MP感染的患兒對臨床療效無明顯區(qū)別，但是增加了住院治療費用，因此建議在治療過程中慎重使用糖皮質激素。

介于國家衛(wèi)健委對抗菌藥物的管理日漸嚴格，本研究提示日后醫(yī)、藥、護人員應該針對MP感染的患兒開展全方位的藥學監(jiān)護，減少抗菌藥物的濫用，以減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，包括：(1)開展藥學人員參與臨床路徑的高質量研究；(2)探索藥學人員參與臨床路徑的方式，深入臨床路徑制訂和后期療效評價環(huán)節(jié)；(3)加強兒童抗菌藥物濫用的管控，加快更新醫(yī)生和家長的用藥知識，改變理念，加強抗菌藥物的合理使用。