陳 賢，檀文好,黎必萬(wàn)

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科 535000)

帶電子顯示屏幕的可視硬性喉鏡使得氣管插管變得簡(jiǎn)單、直觀，其插管過(guò)程中對(duì)張口度及“三線合一”的低要求明顯提高了肥胖、張口嚴(yán)重受限、頸椎疾病尤其是頸椎外傷等患者的困難氣道管理水平，其不僅減輕了氣管插管反應(yīng)[1]，明顯提高了插管成功率，同時(shí)使得插管過(guò)程中對(duì)牙齒、口腔和咽喉周圍組織黏膜的損傷明顯減少[2-4]。纖維支氣管鏡在雙腔氣管插管中一直是定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為“專家型工具”通常不能被低年資的醫(yī)生所迅速掌握，而可視硬性喉鏡對(duì)初學(xué)者的插管經(jīng)驗(yàn)要求不高，并且同樣能提供良好的聲門下視野而順利進(jìn)行支氣管定位[5-6]。有研究表明，部分需要清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡插管的頸椎疾病手術(shù)患者改為麻醉狀態(tài)下硬性可視喉鏡輔助插管能明顯改善患者舒適度和縮短插管時(shí)間[7]。本研究通過(guò)觀察18位具有2年以上臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師學(xué)習(xí)使用優(yōu)億可視硬性喉鏡的過(guò)程，對(duì)比兩種不同定位方法對(duì)可視硬性喉鏡下氣管插管的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2018年4-6月本院擇期在全身麻醉下行氣管插管術(shù)的患者108例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分配給18位麻醉醫(yī)生，每位醫(yī)生完成6例，再將108例患者及相對(duì)應(yīng)的18位麻醉醫(yī)生隨機(jī)分為會(huì)厭定位組(E組)和梨狀窩定位組(P組)，每組54例患者及9位麻醉醫(yī)生，E、P組患者分別以會(huì)厭定位和梨狀窩定位下優(yōu)億可視硬性喉鏡輔助完成氣管插管。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)患者身體狀況分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，患者年齡18～70歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.1±4.6)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心肺功能障礙疾病、休克、上呼吸道有活動(dòng)性出血。兩組患者性別、年齡、BMI、張口度、甲頦間距(TMD)、Mallampati分級(jí)(MMT)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入手術(shù)室前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg(或東莨菪堿0.3 mg)和苯巴比妥0.1 g，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、指脈氧飽和度和呼吸，面罩吸純氧5 L/min充分去氮給氧，誘導(dǎo)前均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1.0 mg。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，1.5 min后行氣管插管。

表1 兩組患者一般資料比較(n=54)

1.2.2插管方法 可視硬性喉鏡(TRS-不可折彎，浙江優(yōu)億器械有限公司)準(zhǔn)備：打開(kāi)可視喉鏡電源檢查顯示屏是否清晰，液體石蠟潤(rùn)滑光桿部分。選擇合適型號(hào)氣管導(dǎo)管(ID 7.0或7.5 mm)，檢查導(dǎo)管套囊并抽盡套囊內(nèi)氣體；將導(dǎo)管套進(jìn)可視喉鏡光桿部分固定，以剛好在手柄顯示屏上看不到氣管導(dǎo)管前端為宜，準(zhǔn)備一小塊聚維酮碘方紗布用以清理鏡頭，負(fù)壓吸引打開(kāi)并連接好吸痰管。氣管插管方法：操作者站患者頭側(cè)，左拇指上提患者下頜骨，E組右側(cè)磨牙入路鏡頭稍偏向矢狀面從打開(kāi)的顯示屏上邊觀察邊進(jìn)喉鏡尋找會(huì)厭，然后繞過(guò)會(huì)厭繼續(xù)推進(jìn)尋找聲門隨后完成氣管插管；P組右側(cè)磨牙入路經(jīng)腭舌弓、腭扁桃體進(jìn)鏡13～15 cm，進(jìn)退鏡頭并觀察屏幕直至屏幕顯示清晰后定位右側(cè)梨狀窩，再將鏡頭稍偏向矢狀面并上翹尋找聲門然后完成氣管插管。1次不成功后先充分給氧、吸痰、清理鏡頭和氣管導(dǎo)管，再行第2次操作。氣管插管3次未成功視為失敗。3次均失敗者改其他插管方式完成。氣管插管時(shí)間計(jì)算從左拇指上提患者下頜骨開(kāi)始，以完成氣管導(dǎo)管置入為結(jié)束。

1.2.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)記錄兩組患者性別、年齡、BMI、張口度、TMD、MMT。(2)分別記錄每組麻醉醫(yī)生每例患者氣管插管的氣管插管時(shí)間、所需插管次數(shù)、成功與否。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者氣管插管完成情況比較 P組患者插管時(shí)間短于E組(P<0.05)，一次成功率高于E組(77.8%vs.59.3%,P<0.05)；兩組患者氣管插管總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組成員氣管插管完成情況比較(n=54)

2.2兩組成員氣管插管學(xué)習(xí)時(shí)間比較 P組成員氣管插管學(xué)習(xí)時(shí)間從第3例患者起均明顯短于E組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組成員氣管插管學(xué)習(xí)時(shí)間比較

3 討 論

普通直接喉鏡明視下氣管插管仍在大多數(shù)基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。熟練的麻醉醫(yī)生使用直接喉鏡對(duì)MMTⅠ～Ⅱ級(jí)的氣道能迅速完成插管，而對(duì)MMT Ⅲ～Ⅳ級(jí)的困難氣道可能需要反復(fù)數(shù)次嘗試才能成功。對(duì)困難氣道進(jìn)行反復(fù)操作，明顯增加了咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率，如牙齒脫落、口唇黏膜破損、喉痙攣、喉水腫甚至頸椎移位，嚴(yán)重影響了麻醉的質(zhì)量與安全?？梢曈残院礴R同時(shí)具備纖維支氣管鏡和光棒的優(yōu)點(diǎn)，避免了直視插管過(guò)程中遇到的張口受限、肥胖頸短，頸椎固定等困難插管因素，并且顯示屏可清晰顯示氣管插管操作的過(guò)程中逐步顯露的重要解剖結(jié)構(gòu)，提高了插管成功率并降低了咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。梨狀窩定位氣管插管法鮮有報(bào)道，一直以來(lái)無(wú)論是直接喉鏡還是可視喉鏡或纖維支氣管鏡均以尋找會(huì)厭來(lái)最終確定聲門，鐘欽文等[10]的研究證實(shí)運(yùn)用梨狀窩定位經(jīng)口盲探法處理困難氣道優(yōu)于視可尼可視喉鏡氣管插管，操作簡(jiǎn)單迅速且并發(fā)癥少。本研究中通過(guò)對(duì)比會(huì)厭定位和梨狀窩定位兩種方法行可視硬性喉鏡下氣管插管，證實(shí)后者插管耗時(shí)少，一次成功率高，且更易于掌握。

直達(dá)喉鏡及絕大部分可視喉鏡進(jìn)行氣管插管均以會(huì)厭為定位進(jìn)而尋找聲門。解剖上聲門在會(huì)厭下方1.0 cm左右，但在困難氣道二者的解剖關(guān)系復(fù)雜多變，而麻醉后口底組織松弛舌根后墜使得會(huì)厭與咽后壁貼合更不利于可視硬性喉鏡尋找定位會(huì)厭，視野顯示模糊使得操作者尤其是初學(xué)者心浮氣躁。會(huì)厭短小的情況對(duì)定位帶來(lái)不確定性，對(duì)于聲門較高的氣道，鏡頭繞過(guò)會(huì)厭后繼續(xù)向下推進(jìn)時(shí)通常很難發(fā)現(xiàn)聲門，這些因素?zé)o疑延長(zhǎng)了尋找聲門的時(shí)間，反復(fù)在咽喉部尋找、刺激聲門使局部分泌物增多反過(guò)來(lái)增加尋找聲門的難度，同時(shí)也增加了術(shù)后咽部疼痛的發(fā)生概率。喉咽腔位于喉口及喉的后方，喉向后膨出喉咽腔的中部，在喉口的兩側(cè)各有一梨狀隱窩，使聲門同梨狀隱窩處于同一平面，喉咽腔腔隙較大且舌根部對(duì)其影響較小，這一解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)使得硬性喉鏡鏡頭在此腔視野開(kāi)闊清晰，顯示屏視野內(nèi)組織結(jié)構(gòu)一目了然[10]。梨狀窩與喉口、聲門裂的解剖關(guān)系固定，即使是困難插管的患者其解剖關(guān)系也很少變異，因此只要確定梨狀窩的位置就很快能找到喉口和聲門裂。

對(duì)咽喉部解剖結(jié)構(gòu)的了解有利于可視硬性喉鏡的熟練運(yùn)用。本科室麻醉醫(yī)生均需輪流在胃腸鏡中心進(jìn)行麻醉配合，觀摩內(nèi)鏡醫(yī)生的操作使得對(duì)內(nèi)鏡下的咽喉部解剖結(jié)構(gòu)尤其是梨狀窩與聲門的解剖關(guān)系很熟悉。有研究表明，優(yōu)億可視硬性喉鏡學(xué)習(xí)曲線較短，即使氣管插管經(jīng)驗(yàn)不多的初學(xué)者也能迅速學(xué)會(huì)插管工具的使用，而且比直接喉鏡插管時(shí)間明顯縮短[11-12]。由于可視硬性喉鏡光桿部分的不可塑性及對(duì)顯示屏的依賴性，對(duì)聲門極高、氣道嚴(yán)重扭曲畸形、口咽部大量出血、嘔吐物及分泌物的急診氣道和需經(jīng)鼻氣管插管等情形難以勝任[13]，本研究中氣管插管失敗的病例經(jīng)直達(dá)喉鏡下證實(shí)MMT均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，最終選擇了纖維支氣管鏡輔助或直接喉鏡加優(yōu)億可視硬性喉鏡下完成。

本研究的不足在于不同于大型醫(yī)療中心或教學(xué)醫(yī)院，本科室麻醉醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和規(guī)培醫(yī)生數(shù)量有限導(dǎo)致參與人員偏少，因此對(duì)氣管插管學(xué)習(xí)時(shí)間的研究存在一定的局限性。