李春梅，賈紅梅，李幼飛

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

產(chǎn)科較常見的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后 24 h內(nèi)失血大于或等于1 000 mL，或伴有低血容量的癥狀及體征[1]。兇險性前置胎盤多指過去有剖宮產(chǎn)病史，此次妊娠為前置胎盤，并且胎盤附著于既往手術(shù)形成的子宮瘢痕部位，常常伴有胎盤植入[2]，可引起致命性大出血等不良母兒預后[3]。隨著兇險性前置胎盤發(fā)生率的提高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也呈增高趨勢。處理產(chǎn)后出血的方式主要有兩種，即保守

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

和手術(shù)治療。當保守治療效果不理想時應及時手術(shù)治療。目前公認的手術(shù)方法有B-Lynch 縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、Bakri球囊填塞術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮全切或次全切除術(shù)等[4-5]。尋找一種既能快速減少產(chǎn)后出血，同時也能良好保留患者生育能力的手術(shù)方式是臨床醫(yī)務工作者不斷探索的方向。上述各種治療方式在控制出血方面療效均可，但也存在一定的局限性，如手術(shù)過長、術(shù)后并發(fā)癥多等，需要探索更為理想的綜合治療方案?，F(xiàn)將本科近年來對兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的處理方法，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014 年1月至2017年12月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后均出現(xiàn)出血的兇險性前置胎盤產(chǎn)婦110例。(1)納入標準： ①術(shù)前診斷兇險性前置胎盤；②符合剖宮產(chǎn)指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠；③產(chǎn)后均出現(xiàn)出血，采取子宮動脈栓塞、子宮動脈上行支結(jié)扎及B-Lynch縫合其中一種止血治療；④臨床資料完整；⑤良好的術(shù)后隨訪。(2)排除標準： ①采取多種止血方案；②患者合并有高血壓等其他疾病。根據(jù)治療方案的不同將110例產(chǎn)婦分為子宮動脈栓塞組(n=45)、子宮動脈結(jié)扎組 (n=35)及B-Lynch縫合組(n=30)。110例產(chǎn)婦的手術(shù)均由同一主刀完成，3組產(chǎn)婦除止血方式不一樣外，其他處理均一樣。3組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、妊娠時間、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、新生兒體質(zhì)量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1子宮動脈栓塞組手術(shù)方法 尋找皮膚完好、無紅腫等股動脈穿刺點，消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉良好后行股動脈穿刺，固定穿刺針，將4F或5F導管鞘置入股動脈，使用對應的Cobra導管注入造影劑至同側(cè)子宮動脈進行顯影，找到出血區(qū)域的血供情況，操作過程中確保造影劑無外滲。將大小適中的明膠海綿顆粒、明膠海綿條、造影劑混合物在透視下緩慢注入子宮動脈適當位置，進行子宮動脈栓塞術(shù)，同時觀察混合物無反流、外滲。同法栓塞對側(cè)子宮動脈，嚴密觀察止血的效果。

1.2.2子宮動脈結(jié)扎組手術(shù)方法 常規(guī)麻醉、消毒、開腹，剖宮產(chǎn)取出胎兒胎盤后可直接進行子宮動脈的結(jié)扎術(shù)。將子宮托向縫扎子宮動脈上行支的對側(cè)，使手術(shù)視野充分暴露，注意識別及保護子宮附件，手指觸及子宮峽部搏動的子宮動脈，以1號可吸收線圓針穿過子宮肌層，由子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)從前向后穿過子宮肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，然后再從子宮動、靜脈叢的最外側(cè)無血管區(qū)自后向前穿過，分離子宮動脈上行支后結(jié)扎子宮動脈上行支。進行結(jié)扎，采取與之前相反的步驟。即進針后先在闊韌帶處由前向后，隨即穿過后壁肌層，穿透后進行結(jié)扎。同法結(jié)扎對側(cè)子宮動脈上行支。

1.2.3B-Lynch縫合組手術(shù)方法 常規(guī)麻醉、消毒、開腹，切開原切口，剝離膀胱子宮下段橫切口，探查宮腔并清宮。將患者的子宮經(jīng)腹腔托出，用兩手加壓子宮觀察止血效果，估計手術(shù)止血成功率。2號可吸收線、圓針，于子宮切口距右側(cè)緣3 cm的右下緣3 cm，穿過宮腔至切口上緣距側(cè)緣約4 cm處進針，收緊縫線，加壓于宮底距宮角約3～4 cm，縫線由宮底垂直繞向后壁與前壁相同的部位進針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位進針于左側(cè)子宮切口的上下緣，子宮體的兩側(cè)從前壁至后壁可見兩條縫線，收緊結(jié)扎縫線加壓，達到加壓止血的目的，縫合關(guān)閉子宮切口。

1.2.4觀察指標 (1)手術(shù)時間：為剖宮產(chǎn)術(shù)與選擇的止血手術(shù)的時間總和；(2)出血量：采用的是目測法、容積法及稱量法進行計算；(3)即刻止血率：在手術(shù)后30 min內(nèi)出血明顯停止的發(fā)生率；(4)止血有效率：手術(shù)后48 h內(nèi)患者病情穩(wěn)定，未再出血的發(fā)生率；(5)子宮切除率。

2 結(jié) 果

2.13組產(chǎn)婦手術(shù)時間及產(chǎn)后出血量等比較 手術(shù)時間方面子宮動脈栓塞組明顯短于子宮動脈結(jié)扎組及B-Lynch縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；產(chǎn)后出血量子宮動脈栓塞組也明顯少于子宮動脈結(jié)扎組及B-Lynch縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但3組產(chǎn)婦即刻止血率和止血有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。子宮動脈栓塞組有2例、子宮動脈結(jié)扎組及B-Lynch縫合組各有1例因大出血出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥轉(zhuǎn)行子宮全切除術(shù)。3組產(chǎn)婦手術(shù)時間及產(chǎn)后出血量等比較，見表2、3。

2.23組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 子宮動脈栓塞組有3例產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予以對癥處理后癥狀緩解。3組產(chǎn)婦各有1例因貧血進行了輸血治療，所有產(chǎn)婦均順利出院。術(shù)后隨訪1～3年，除4例子宮切除患者外，3組其余產(chǎn)婦月經(jīng)均恢復正常，各組均有再次懷孕成功者。

表2 3組產(chǎn)婦手術(shù)時間及產(chǎn)后出血量比較

a：P<0.05，與子宮動脈栓塞組比較

表3 3組產(chǎn)婦即刻止血和止血有效等比較[n(%)]

3 討 論

目前兇險性前置胎盤終止妊娠的主要方法是剖宮產(chǎn)。但由于胎盤附著位置異常，且伴有胎盤植入，血供豐富可引起致命性大出血等不良母兒預后[3]。近年來兇險性前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢，難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生率也明顯增高，孕婦的妊娠風險及醫(yī)師的臨床處理難度也明顯增加。傳統(tǒng)的子宮切除止血，不僅使患者內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，還會對患者的心理造成巨大陰影，生活質(zhì)量將受到影響。對于產(chǎn)后出血，目前臨床中常用的治療方法主要有藥物治療、宮腔內(nèi)紗條填塞、按摩子宮、球囊壓迫、相關(guān)動脈結(jié)扎等，但兇險性前置胎盤患者大出血通常發(fā)生在胎兒娩出前后及剝離胎盤時的瞬間，通常來不及采取上述相應措施[6]，在常規(guī)治療手段不成功時，子宮動脈栓塞術(shù)止血是較為妥善的方法[5]。在治療過程中若患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克等并發(fā)癥時，子宮切除術(shù)是為保住患者生命的唯一措施[7]。因此，一種效果良好、術(shù)后并發(fā)癥少的止血方案，對降低術(shù)后子宮切除的概率尤為重要。子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血近來已逐漸開展，據(jù)報道其安全性及治療效果均較滿意[8]。手術(shù)主要是通過造影劑對子宮動脈進行顯影，顯示出血部位的血管及范圍，同時出血動脈的遠、近側(cè)栓塞物的栓入，以迅速有效地阻斷子宮相應部位的血供，達到良好止血的效果。子宮由于存在豐富的動靜脈側(cè)支循環(huán)，通常不會出現(xiàn)子宮缺血性壞死。但也有部分因側(cè)支循環(huán)豐富而造成栓塞止血效果不佳及栓塞物短期內(nèi)吸收后再次出血是其主要不足[9]。研究發(fā)現(xiàn)造影劑外滲可能影響栓塞的成功率[10]，固嫻熟的介入栓塞技巧對手術(shù)的成功十分重要。

B-Lynch縫合術(shù)是產(chǎn)后出血常用的手術(shù)方法，其是通過對子宮肌肉及血管產(chǎn)生機械壓迫來減少出血，同時因血流灌注的降低促進凝血機制的激活而止血。B-Lynch縫合術(shù)后子宮血管低灌注將引起如子宮缺血、子宮體撕裂傷、子宮肌炎等并發(fā)癥[11]。殘余縫線可能引發(fā)感染。雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，多以結(jié)扎子宮動脈上行支為主。相關(guān)研究表明妊娠期子宮動脈上行支供應了子宮體約90%的血液，結(jié)扎了雙側(cè)子宮動脈上行支就可以有效阻斷子宮體約90%的血液供給，明顯減少出血，同時子宮體因發(fā)生缺血、缺氧性刺激，子宮平滑肌收縮，進而達到止血的目的。手術(shù)可能導致生殖器官出現(xiàn)損傷影響功能甚至失去功能[12]。

本研究總結(jié)了雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)3種手術(shù)方式。對各組手術(shù)方式的止血效果及安全性進行了統(tǒng)計分析與比較。

子宮動脈栓塞手術(shù)時間明顯短于B-Lynch縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，這說明子宮動脈栓塞術(shù)較其他兩種手術(shù)具有手術(shù)時間短的特點。同時研究發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞組產(chǎn)后出血量少于其他兩組，這可能和子宮動脈栓塞手術(shù)時間短且栓塞后出血停止快有關(guān)。子宮動脈栓塞組與其他兩組即刻止血率和止血有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與徐波等[13]報道的結(jié)果相近。子宮動脈栓塞組有2例、子宮動脈結(jié)扎組及B-Lynch縫合組各有1例因失血性休克轉(zhuǎn)行子宮全切除術(shù)。子宮動脈栓塞組子宮切除率低于ZWART等[14]報道的子宮動脈介入栓塞術(shù)后子宮切除率(15%)。子宮動脈栓塞組有3例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，予以對癥處理后癥狀緩解。3組各有1例因貧血進行了輸血治療。對患者進行1～3年隨訪無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，除4例子宮切除患者外，其余患者月經(jīng)均恢復，少數(shù)患者再次成功懷孕。

然而，子宮動脈栓塞術(shù)在操作過程中存在著相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如誤栓子宮動脈卵巢支或卵巢血管網(wǎng)導致卵巢早衰，誤栓膀胱上動脈導致皮革樣膀胱，誤栓臀中動脈導致臀大肌萎縮壞死等[15-16]。所以，在子宮動脈栓塞術(shù)操作過程中，需熟悉了解盆腔血管的走行及其相互關(guān)系，使得在緊急情況下可以準確栓塞靶向血管，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)均具有手術(shù)方法安全、止血效果良好等優(yōu)勢，可有效降低子宮切除的發(fā)生率。與B-lynch縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式比較，子宮動脈栓塞術(shù)具有手術(shù)時間相對較短、出血少、臨床安全性較高、可有效保留子宮與保持生育能力等優(yōu)勢[17]，具有臨床推廣應用價值，但因子宮動脈栓塞術(shù)治療的開展受設(shè)備、操作技術(shù)的限制，固在緊急情況下就地快速有效的止血方案仍是首選，且子宮動脈栓塞術(shù)治療需嚴格把握其適應證，熟練掌握其操作技能，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。