余淑華， 劉 敏

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院高血壓科 450000；2.河南省人民醫(yī)院高血壓科，鄭州 450003)

高血壓作為最常見的慢性非傳染性疾病之一，其密切關(guān)系著心腦血管疾病的發(fā)病率及病死率。有研究已將高血壓作為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一[1]。此外，高血壓通常還促進(jìn)慢性腎病、卒中及心力衰竭等疾病的發(fā)生與發(fā)展[2]。近年來盡管在高血壓患者的生活方式干預(yù)及各種新的降壓藥進(jìn)行大量的臨床研究，但是我國的高血壓防治工作仍然存在著高患病率、高致殘率、高病死率及低知曉率、低治療率、低控制率、低治療控制率的特點(diǎn)[3]。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的大背景下，常規(guī)的高血壓治療模式已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)社會需求的變化。

隨著電子通信技術(shù)的發(fā)展，越來越多的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用在包括高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘、心力衰竭等在內(nèi)的慢性疾病的遠(yuǎn)程管理中[4]；其中，高血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用主要是通過互聯(lián)網(wǎng)、電話、短信等無線通信對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測、及時(shí)調(diào)整治療方案、管理生活方式及不利行為，同時(shí)提供相關(guān)的健康教育和健康咨詢[5-6]。本研究通過對鄭州市中原區(qū)某社區(qū)的1 200例高血壓患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較血壓遠(yuǎn)程管理方法與傳統(tǒng)的門診治療方法，對高血壓患者的血壓控制、高血壓知識知曉情況、治療依從性、再門診率、再住院率及其延續(xù)性等方面的影響，評價(jià)遠(yuǎn)程監(jiān)測方法在高血壓管理及血壓控制方面的作用，并探討其在中國人群臨床應(yīng)用中的具體效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月鄭州市中原區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理系統(tǒng)中的高血壓患者1 200例，采用區(qū)組隨機(jī)化法將患者隨機(jī)分為對照組600例和干預(yù)組600例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合中國高血壓防治指南2010[7]，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或住院確診的1～2級高血壓患者；(2)血壓控制均未達(dá)標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血壓測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；(3)當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝谇易栽竻⒓颖狙芯坎⒔邮?2個(gè)月以上隨訪，符合社區(qū)規(guī)范化管理要求；(4)所有受試者均填寫知情同意書并取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓患者；(2)嚴(yán)重臟器疾病、腫瘤及接受過放化療、嚴(yán)重軀體功能障礙者；(3)心律失常者；(4)精神異常、癡呆等溝通障礙者。兩組數(shù)據(jù)完整，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、初始藥物治療、用藥情況、其他合并疾病及初始SBP、DBP等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)分析(n=600)

1.2方法

1.2.1治療干預(yù)方法 (1)對照組：患者采用傳統(tǒng)門診管理辦法，由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者偶測血壓門診經(jīng)驗(yàn)用藥，患者自行安排日常血壓監(jiān)測。(2)干預(yù)組：患者采用社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行血壓管理。具體方法為患者采用家庭血壓計(jì)(康康智能電子血壓計(jì)YMBPA23)自測血壓后，設(shè)備自動上傳測得的血壓數(shù)值，由數(shù)據(jù)后臺對血壓值、脈搏等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并反饋給社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者自身情況，每周向患者發(fā)送信息及電話回訪，進(jìn)行健康生活方式教育(合理飲食、適量運(yùn)動、合理作息、戒煙限酒等)、血壓測量提示(方法、時(shí)間和頻次)、藥物治療指導(dǎo)(藥物信息、提醒規(guī)律服藥、調(diào)整藥物、合并癥用藥等)，以及療效評價(jià)等。遠(yuǎn)程血壓干預(yù)時(shí)間為期8個(gè)月，結(jié)束后進(jìn)行4個(gè)月的干預(yù)“洗脫期”，“洗脫期”間干預(yù)組患者采用與對照組患者相同的管理辦法，用以評價(jià)血壓遠(yuǎn)程管理辦法的延續(xù)效應(yīng)。

1.2.2評價(jià)指標(biāo) (1)血壓變化：兩組患者隨訪結(jié)束后，比較不同時(shí)間點(diǎn)測得的血壓值及與干預(yù)前基線水平血壓值進(jìn)行比較。(2)血壓達(dá)標(biāo)率：根據(jù)中國高血壓防治指南2010[7]，高血壓患者SBP<140 mm Hg和(或) DBP<90 mm Hg(或伴有腎臟疾病、糖尿病患者血壓小于130/80 mm Hg，≥65歲患者SBP控制在150 mm Hg以下)的患者所占的比例。(3)高血壓知識知曉情況：對兩組患者進(jìn)行高血壓知識調(diào)查問卷，共設(shè)14道題，每題1份，總分14分。問卷涉及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、高危人群及并發(fā)癥等。比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的高血壓知識調(diào)查問卷得分。(4)治療依從性：依從性也稱順從性、順應(yīng)性，指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為。依從性的調(diào)查共設(shè)4個(gè)問題，①是否按醫(yī)囑服藥；②是否按醫(yī)囑飲食；③是否按醫(yī)囑運(yùn)動；④是否主動參與健康管理，每月2次以上。以上4個(gè)問題均回答肯定者為干預(yù)依從性好。(5)再門診率：分別記錄干預(yù)后8、12個(gè)月內(nèi)兩組患者再門診人次所占該組總?cè)藬?shù)的比例。(6)再住院率：分別記錄干預(yù)后8、12個(gè)月內(nèi)兩組患者再住院人次所占該組總?cè)藬?shù)的比例。

2 結(jié) 果

2.1兩組高血壓患者干預(yù)前后血壓水平比較 與干預(yù)前基線水平比較，干預(yù)后8個(gè)月，兩組患者SBP和DBP水平均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較結(jié)果顯示干預(yù)組SBP和DBP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停止遠(yuǎn)程干預(yù)后，經(jīng)過4個(gè)月“洗脫期”，在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)組內(nèi)比較結(jié)果顯示，在“洗脫期”內(nèi)兩組患者的SBP和DBP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比

表2 兩組患者治療前后血壓水平比較

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同組干預(yù)后8個(gè)月比較；c：P<0.05，與同期對照組比較

較結(jié)果顯示干預(yù)組SBP和DBP水平均明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者干預(yù)后血壓控制達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后8個(gè)月組間比較顯示，干預(yù)組患者血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在停止遠(yuǎn)程干預(yù)后，經(jīng)過4個(gè)月“洗脫期”，干預(yù)后12個(gè)月組內(nèi)比較結(jié)果顯示對照組達(dá)標(biāo)率略微升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組患者干預(yù)后12個(gè)月與8個(gè)月達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較顯示干預(yù)組患者血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率[n(%)，n=600]

a:P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者干預(yù)前后高血壓知識知曉情況比較 干預(yù)后8個(gè)月組內(nèi)比較結(jié)果顯示，對照組患者高血壓知識的知曉情況得分與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)組與基線比較明顯提高(P<0.05)；組間比較顯示干預(yù)組患者高血壓知識知曉情況得分明顯高于對照組(P<0.05)。停止遠(yuǎn)程干預(yù)后，經(jīng)過4個(gè)月“洗脫期”，在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者的高血壓知識知曉情況變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較顯示干預(yù)組患者高血壓知識知曉情況得分明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后高血壓知識知曉得分比較分)

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

2.4兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較 與干預(yù)前基線比較，干預(yù)后8個(gè)月組內(nèi)比較結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的治療依從性明顯提高(P<0.05)，對照組患者治療依從性雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較顯示干預(yù)組患者治療依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停止遠(yuǎn)程干預(yù)后，經(jīng)過4個(gè)月“洗脫期”，在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者的治療依從性變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較顯示干預(yù)組患者治療依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較[n(%)，n=600]

a：P<0.05，與同組基線比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

2.5兩組患者干預(yù)后再門診率及再住院率比較 干預(yù)后8個(gè)月組間比較顯示，干預(yù)組患者再門診率及再住院率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停止遠(yuǎn)程干預(yù)后，經(jīng)過4個(gè)月“洗脫期”，在干預(yù)后12個(gè)月時(shí)組內(nèi)比較結(jié)果顯示，對照組再門診率及再住院率均明顯提高(P<0.05)，而干預(yù)組略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較顯示干預(yù)組再門診率及再住院率均明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預(yù)后再門診率及再住院率比較[n(%)，n=600]

a：P<0.05，與同組8個(gè)月比較；b：P<0.05，與同期對照組比較

3 討 論

高血壓患者血壓控制率低是世界性健康問題和影響高血壓患者病死率的主要因素之一[8]，尋找如何提高患者血壓控制率的方法迫在眉睫。最近幾年研究者們致力于通過改善患者生活方式及不同的藥物干預(yù)來提高國民的血壓達(dá)標(biāo)率，但是結(jié)果不盡如人意，很難實(shí)現(xiàn)《指南》要求的血壓達(dá)標(biāo)水平[7]。此外，我國目前的高血壓防治工作也存在很多問題，如高血壓患者大都沒有明確的治療目標(biāo)，隨意選擇治療機(jī)構(gòu)，并且往往伴有不健康的生活方式[9]；以及由于各種原因?qū)е箩t(yī)師的治療和管理不規(guī)范，使血壓控制效果較差[10]。

家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測是一種有效的高血壓綜合治療和管理方式[11]，一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果顯示家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測對改善高血壓患者的血壓控制明顯優(yōu)于常規(guī)治療[12]。KAIHARA等[13]就家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)能否改善血壓控制，并克服遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測問題進(jìn)行研究，結(jié)果顯示干預(yù)組的血壓控制情況、監(jiān)測依從性等均明顯優(yōu)于對照組，研究認(rèn)為家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)在偏遠(yuǎn)地區(qū)是一種有益的醫(yī)療保健措施?？讘O等[14]的一項(xiàng)研究對高血壓數(shù)字化管理模式在社區(qū)推行的可行性和效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示高血壓家庭數(shù)字化管理模式可以有效提高高血壓的控制率和達(dá)標(biāo)率，并可幫助患者改善生活方式。一項(xiàng)對社區(qū)老年高血壓患者的研究顯示，社區(qū)老年高血壓患者可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)家庭遠(yuǎn)程血壓管理，減少老年高血壓患者的門診就診率，減少住院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源[15]。另一項(xiàng)報(bào)道也同樣得出遠(yuǎn)程干預(yù)組再門診率與再住院率明顯低于常規(guī)門診治療[16]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果大體一致，結(jié)果顯示干預(yù)組(社區(qū)遠(yuǎn)程血壓管理)患者的SBP、DBP都有明顯的下降，同時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率和對照組(傳統(tǒng)門診管理辦法)比較也明顯升高。干預(yù)組的高血壓知識知曉情況、治療依從性、再門診率及再住院率也較傳統(tǒng)的高血壓管理方法明顯改善。此外，為了進(jìn)一步探究社區(qū)遠(yuǎn)程血壓管理對高血壓患者的病情控制是否有一定的延續(xù)性，本研究對干預(yù)組患者結(jié)束干預(yù)后進(jìn)行4個(gè)月的干預(yù)“洗脫期”，“洗脫期”間干預(yù)組患者采用與對照組患者相同的管理辦法，以此評價(jià)血壓遠(yuǎn)程管理辦法的延續(xù)效應(yīng)。結(jié)果顯示，經(jīng)過4個(gè)月的洗脫期后，干預(yù)組患者的各項(xiàng)指標(biāo)仍優(yōu)于對照組患者，并且與干預(yù)期比較并沒有明顯下降，根據(jù)以上結(jié)果推測社區(qū)遠(yuǎn)程血壓管理對高血壓患者的血壓控制具有一定的遠(yuǎn)期療效，這種遠(yuǎn)期療效可能是通過提高患者的治療依從性而實(shí)現(xiàn)的[17-18]。

綜上所述，社區(qū)遠(yuǎn)程血壓管理是一種有效的高血壓綜合治療和管理方式，有利于降壓治療個(gè)體化，提高血壓達(dá)標(biāo)率，同時(shí)對患者的高血壓知識知曉率及治療依從性也能明顯提高，可進(jìn)一步減少患者再門診率及再住院率。便于醫(yī)師合理安排工作，利于社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測值得在高血壓的臨床醫(yī)療工作中深入推廣。