丁 斐 王 楊

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步和二胎政策的開放，高齡、高危產(chǎn)婦及早產(chǎn)的發(fā)生率也隨之增高。小胎齡、低體重的早產(chǎn)兒更易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)疾患，需人工呼吸支持才能夠存活。氣管插管-機(jī)械通氣是緩解患兒呼吸困難、提高存活率的有力方式，但長期使用會(huì)導(dǎo)致慢性肺病等并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此積極使用無創(chuàng)呼吸支持模式，使患兒盡快撤離機(jī)械通氣具有重要的臨床價(jià)值。

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）是目前臨床上使用最廣泛的無創(chuàng)通氣模式，具有操作簡便、成本低等優(yōu)點(diǎn)；但部分患兒會(huì)出現(xiàn)呼吸暫?；驀?yán)重二氧化碳潴留使得撤機(jī)失敗。同步經(jīng)鼻間歇正壓通氣（SNIPPV）能提供同步的間歇正壓支持，以經(jīng)鼻通氣模擬機(jī)械通氣，是較NCPAP更強(qiáng)的呼吸支持模式。近年來，這種新型的無創(chuàng)通氣技術(shù)日益成熟，相關(guān)研究表明SNIPPV在輔助拔管方面較NCPAP有效[1]，但兩者在安全性上仍存在爭議，經(jīng)濟(jì)成本的研究較少。本研究旨在比較兩種無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于RDS早產(chǎn)兒撤機(jī)階段的有效性、安全性及其經(jīng)濟(jì)成本等相關(guān)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2017 年10 月-2018 年8月收治的40 例患兒作為研究對(duì)象。將拔管撤機(jī)后的患兒按隨機(jī)數(shù)表法分為SNIPPV組及NCPAP組，每組各20 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡＜32周，出生體質(zhì)量＜1500 g；符合《實(shí)用新生兒學(xué)》（第四版）新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入NICU后立即接受氣管插管-機(jī)械通氣治療；家長均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：危及生命的重要臟器先天畸形；胎膜早破＞72 h、宮內(nèi)感染；嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫及重度窒息；入院后尚未轉(zhuǎn)無創(chuàng)呼吸支持即死亡或放棄治療。

1.3 研究方法 每組患兒入院后均使用相同的常規(guī)對(duì)癥治療。①拔管后無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)定：NCPAP組初始參數(shù)：PEEP 6 cmH2O，以最低FiO2使得目標(biāo)氧飽和度達(dá)90%～95%[2]；當(dāng)參數(shù)降至PEEP 4 cmH2O，F(xiàn)iO20.21，血?dú)庠诳山邮芊秶鷷r(shí)可撤機(jī)。②SNIPPV組初始參數(shù)：PIP15～25 cmH2O，PPEP 4～6 cmH2O，呼吸頻率15～50 次/min，以最低的FiO2使得目標(biāo)氧飽和度達(dá)90%～95%；當(dāng)PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O、FiO2＜0.3，RR＜15次/分，血?dú)饨Y(jié)果在可接受范圍內(nèi)時(shí)可撤機(jī)[3]。若患兒NCPAP通氣過程中或SNIPPV撤機(jī)后出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、氧飽和度波動(dòng)大等現(xiàn)象，可予SNIPPV支持。若仍出現(xiàn)以下狀況之一需氣管插管-機(jī)械通氣：進(jìn)行性加重的呼吸困難或頻繁呼吸暫停，需氣囊-面罩正壓通氣；當(dāng)FiO2＞60%時(shí)，經(jīng)皮血氧飽和度＜85%，或血PaO2＜50 mmHg；PaCO2＞60 mmHg，伴持續(xù)性酸中毒（pH＜7.20～7.25）；胸片檢查無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肺出血、張力性氣胸等[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 72 h內(nèi)拔管失敗率，1 周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率、無創(chuàng)通氣時(shí)間；次要指標(biāo)：總氧療時(shí)間、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、住院總時(shí)間及費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、小于胎齡、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及肺表面活性劑（PS）的應(yīng)用、機(jī)械通氣時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 主要指標(biāo)比較 SNIPPV組72 h內(nèi)拔管失敗率明顯低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組1 周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率、無創(chuàng)通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組72 h內(nèi)拔管失敗率、1周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較

2.3 次要指標(biāo)比較 ①兩組并發(fā)癥發(fā)生率（新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒肺炎、PDA、BPD、ROP）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。②兩組總氧療時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表4 兩組總氧療時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用比較

表4 兩組總氧療時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用比較

組別 n 總間氧（療天時(shí))養(yǎng)達(dá)時(shí)全間腸（道天喂)住院(總天時(shí))間 住院（總元費(fèi))用NCPAP 組20 26.3±11.2 36.1±9.1 43.2±8.0 69932.1±13345.2 SNIPPV 組20 22.9±11.4 37.6±12.3 37.5±12.6 65847.2±16022.6 t 0.326 -1.278 0.710 5.490 P 0.747 0.215 0.485 0.588

3 討 論

無創(chuàng)通氣是早產(chǎn)兒呼吸支持的最佳選擇[5]，但極早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，如果在撤除氣管插管-機(jī)械通氣后沒有其他有力的呼吸支持，容易因氣道阻塞等原因發(fā)生頻繁呼吸暫停，而需要重新插管。因而合理選擇無創(chuàng)通氣方式，降低反復(fù)插管率、縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間是新生兒醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

NCPAP以經(jīng)鼻通氣的方式提供持續(xù)的氣流，使有自主呼吸的患兒維持一定的氣道正壓，能夠改變肺和胸壁順應(yīng)性并減少新生兒的呼吸做功，為拔管后的患兒提供過渡呼吸支持。但NCPAP能提供的壓力參數(shù)較低，對(duì)中樞性呼吸暫停效果不佳[5～6]。一項(xiàng)大規(guī)模RCT試驗(yàn)調(diào)查顯示大約25%的使用NCPAP的早產(chǎn)兒會(huì)發(fā)生拔管失敗[1]。

SNIPPV呼吸機(jī)能在NCPAP的基礎(chǔ)上給予吸氣相的間歇正壓，在呼吸暫停發(fā)作期間維持氣泡通氣改善氧合[7]，同時(shí)能接受同步傳感器的信號(hào)，使得呼吸機(jī)提供的間歇正壓與患兒的吸氣運(yùn)動(dòng)同步觸發(fā)。理論上SNIPPV在減少在插管率、降低反復(fù)機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等方面具有較大的優(yōu)勢。Davis PG等[1]研究結(jié)果表明SNIPPV比NCPAP能更有效地減少重新插管的需要，但對(duì)慢性肺病和死亡率沒有影響。陳海山等[8]研究結(jié)果顯示，SNIPPV較NCPAP提高了撤機(jī)成功率，降低了呼吸暫停及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，同時(shí)縮短了氧暴露時(shí)間及住院時(shí)間。

本研究比較了NCPAP及SNIPPV兩種通氣模式用于重度RDS早產(chǎn)兒拔管后的療效及對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示SNIPPV應(yīng)用于RDS早產(chǎn)兒拔管后過渡較NCPAP更有效，能顯著減少拔管失敗率，這與陳海山[8]的研究結(jié)果是相符的。兩組間一周內(nèi)撤機(jī)成功率及無創(chuàng)通氣總時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且SNIPPV較傳統(tǒng)的NCPAP不會(huì)增加發(fā)生BPD、ROP、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與陳山海的研究結(jié)果不同，與Davis等結(jié)果相同。從研究數(shù)據(jù)看，SNIPPV組比NCPAP組的總氧療時(shí)間短，住院天數(shù)及費(fèi)用也更低；但上述指標(biāo)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述，SNIPPV是一種相對(duì)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的輔助撤機(jī)通氣方式，但本研究的觀察結(jié)果還需要大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)。