項(xiàng)張平 靳玉萍 錢若兵 陳小利

癲癇是一種以神經(jīng)元突發(fā)異常放電為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以抽搐發(fā)作、意識(shí)喪失為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著人類的身心健康。隨著新型抗癲癇藥物的不斷問(wèn)世和致癇灶定位技術(shù)的進(jìn)步，癲癇患者的藥物治療和手術(shù)有效率得到了較大的提高，但仍有20%～30%的癲癇患者經(jīng)過(guò)2 年以上正規(guī)抗癲癇藥物治療后仍不能有效控制發(fā)作，即“藥物難治性癲癇”。藥物難治性癲癇患者的生活質(zhì)量顯著降低，并且伴隨其他疾病的發(fā)生率和病死率明顯升高[1]。致癇灶切除術(shù)是難治性癲癇的主要治療手段，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥較多。迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）以創(chuàng)傷小、安全、副作用小、能夠有效減少癲癇發(fā)作頻率，甚至完全控制癲癇發(fā)作等優(yōu)點(diǎn)，為藥物難治性癲癇患者提供了一種新的治療途徑[2～3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2018 年1 月-2018 年12 月收治的21 例行VNS治療的藥物難治性癲癇患者作為研究對(duì)象，其中男性15 例，女性6 例，年齡13～52 歲，平均年齡（29.48±10.49）歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：部分性發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作；經(jīng)過(guò)抗癲癇藥物規(guī)范治療2 年以上未能有效控制發(fā)作的藥物難治性癲癇；癲癇灶無(wú)法明確定位或癲癇灶位于功能區(qū)，不適合切除性手術(shù)治療的患者；年齡12～60 歲，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）篩查結(jié)果正常；術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)；受試者依從性良好，能夠配合術(shù)后隨訪要求；無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。②排除標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者經(jīng)過(guò)MR掃描排除外腦腫瘤引起的癲癇；合并進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心率不齊、消化性潰瘍、全身狀況不佳等不適宜手術(shù)情況。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥位，左肩部墊高，頭偏向右側(cè)充分暴露手術(shù)視野。在左側(cè)甲狀軟骨水平做一長(zhǎng)約5 cm橫行切口，分離皮下并縱行切開(kāi)頸闊肌，分離出胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘。牽開(kāi)頸內(nèi)靜脈，在頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈之間，暴露約3 cm長(zhǎng)的迷走神經(jīng)干并充分游離。左側(cè)腋前線取一長(zhǎng)約5 cm縱行切口，在皮下脂肪與胸大肌淺層筋膜之間鈍性游離形成一囊袋，用于放置脈沖發(fā)生器。將刺激電極分別纏繞于左迷走神經(jīng)干上，電極尾線經(jīng)過(guò)皮下隧道與脈沖發(fā)生器連接并妥善固定在左側(cè)鎖前下或左腋部胸壁旁區(qū)皮下脂肪囊袋中。開(kāi)機(jī)測(cè)試正常運(yùn)行后縫合手術(shù)切口。

1.3 療效評(píng)價(jià) 結(jié)合患者來(lái)院復(fù)診、電話隨訪和醫(yī)生協(xié)助隨訪，對(duì)患者進(jìn)行1～12 個(gè)月隨訪，并根據(jù)McHugh JC等[4]提出的迷走神經(jīng)刺激術(shù)療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨訪患者術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分5 級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 McHugh分級(jí)方法

2 結(jié) 果

21 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如感染、出血、嚴(yán)重的聲音嘶啞和飲水嗆咳、電極接觸不良等。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者癲癇發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度均有不同程度的好轉(zhuǎn)，生活與工作質(zhì)量較術(shù)前明顯提高[5]。隨訪至12個(gè)月時(shí)14 例患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少50%以上[6]，其中McHugh分級(jí)Ⅰ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)2 例，Ⅴ級(jí)1 例。服用抗癲癇藥物數(shù)量和劑量減少者9 例，2 例患者服藥數(shù)量增加，2 例患者從術(shù)后至今在藥物輔助下癲癇發(fā)作得到完全控制。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理 患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)和記錄癲癇發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，如每日或每周（月）發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、具體表現(xiàn)、發(fā)作前誘因及征兆等，評(píng)估患者的語(yǔ)言、活動(dòng)能力及精神狀態(tài)。向患者及其家屬介紹癲癇疾病相關(guān)知識(shí)，如哪些環(huán)境下可使癲癇發(fā)作增多和加重、發(fā)作前征兆時(shí)如何做好自身保護(hù)避免受傷預(yù)防措施等，解釋手術(shù)的操作過(guò)程及術(shù)前、術(shù)后特別接受迷走神經(jīng)刺激者需要配合的事項(xiàng)。宣教抗癲癇藥物的重要性，保障抗癲癇藥物按時(shí)、按量遵醫(yī)囑執(zhí)行，并做好床旁搶救措施，以確?；颊甙d癇發(fā)作時(shí)安全。

3.1.2 心理護(hù)理 VNS手術(shù)使癲癇患者痊愈率仍不高，約10%～15%的患者在VNS術(shù)后可完全控制發(fā)作，60%～85%的患者可減少50%以上的發(fā)作次數(shù)，同時(shí)仍有約10%～15%的患者手術(shù)后效果不明顯；部分患者在手術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽不適等并發(fā)癥，大多數(shù)在短時(shí)間內(nèi)可自行緩解無(wú)需治療。將這些VNS手術(shù)常識(shí)多次對(duì)患者及其家屬詳細(xì)講解，使他們對(duì)VNS治療癲癇的道理、優(yōu)勢(shì)及術(shù)后效果有了充分理解，緩解思想顧慮。本組患者及其家屬對(duì)護(hù)士的心理護(hù)理均非常滿意，表示理解及配合。

3.1.3 癲癇發(fā)作時(shí)護(hù)理 目前無(wú)法預(yù)測(cè)患者癲癇發(fā)作，長(zhǎng)期癲癇發(fā)作往往有先兆。當(dāng)癲癇患者入院后向其家屬了解先兆發(fā)作的情況，當(dāng)癲癇發(fā)作有先兆時(shí)，立即通知醫(yī)生。并調(diào)整患者至平臥位，及時(shí)清理呼吸道分泌物保持呼吸通暢。避免暴力按壓以防止出現(xiàn)骨折損傷。及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物準(zhǔn)備與治療，盡快終止癲癇發(fā)作，防止癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生[7]。醫(yī)護(hù)人員需陪伴至患者癲癇發(fā)作完全控制后才可離開(kāi)。同時(shí)應(yīng)予以禁食、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧等措施，并適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行約束。對(duì)于患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔變化、發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間及處理措施做好客觀、詳細(xì)的記錄。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者VNS術(shù)前禁食6～8 h，禁水4 h，避免麻醉過(guò)程中發(fā)生誤吸；抗癲癇藥物服用至手術(shù)當(dāng)日前4 h，避免癲癇突然發(fā)作。做好術(shù)區(qū)備皮準(zhǔn)備，若出現(xiàn)發(fā)熱、女性患者月經(jīng)來(lái)潮等，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生，必要時(shí)擇日手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)保持安靜休息，指導(dǎo)患者頸部和左上肢在適當(dāng)幅度內(nèi)活動(dòng)，防止傷口撕裂，并保持傷口清潔、干燥，避免抓撓。注意觀察有無(wú)全麻后反應(yīng)。注意觀察手術(shù)切口有無(wú)活動(dòng)性出血、滲液及吞咽功能變化。詳細(xì)觀察并記錄術(shù)后患者生命體征、意識(shí)、呼吸及體溫。

3.2.2 用藥指導(dǎo) 由于VNS手術(shù)后2 周才能開(kāi)機(jī)，短時(shí)間內(nèi)VNS植入對(duì)癲癇發(fā)作無(wú)刺激效應(yīng)，患者手術(shù)后癲癇發(fā)作與未手術(shù)時(shí)期一樣，因此抗癲癇藥物需要維持術(shù)前所用藥物種類和劑量，不可隨意更改或減停藥物。VNS脈沖器需在開(kāi)機(jī)后經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的針對(duì)患者個(gè)體發(fā)作類型及次數(shù)的調(diào)試后，逐漸達(dá)到癲癇發(fā)作減少的最佳調(diào)控效果?？拱d癇藥物的調(diào)整需要經(jīng)過(guò)癲癇科醫(yī)生細(xì)致的病情評(píng)估。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 由于迷走神經(jīng)為混合神經(jīng)，同時(shí)還支配著部分咽部感覺(jué)功能及肌肉運(yùn)動(dòng)功能，當(dāng)迷走神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)聲嘶、心動(dòng)過(guò)緩、感染、血腫形成、頸動(dòng)脈損傷、皮下神經(jīng)損傷、導(dǎo)線脫落或斷裂等。本組患者VNS術(shù)后就產(chǎn)生聲音嘶啞3 例（3/21），刺激器開(kāi)啟發(fā)生咳嗽1 例（1/21），停止刺激約10 min，咳嗽逐漸緩解而消失。其他并發(fā)癥幾乎不明顯或未出現(xiàn)。由于術(shù)前做了溝通和心理準(zhǔn)備，患者不恐慌，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的刺激強(qiáng)度或頻率適應(yīng)或調(diào)整，不適癥狀可逐漸緩解和消失。極少數(shù)不同程度的咽部不適癥狀患者，后來(lái)不適癥狀均有不同程度的緩解或消失。

3.2.4 VNS刺激裝置開(kāi)機(jī)刺激和參數(shù)調(diào)節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理人員必須充分理解和運(yùn)用VNS治療癲癇的基本知識(shí)，然后才能做好護(hù)理教育、宣傳、指導(dǎo)工作，例如：患者術(shù)后一般需要2 周左右才可開(kāi)機(jī)刺激，因?yàn)榇植克[消退后即可進(jìn)行開(kāi)機(jī)調(diào)試才可知道手術(shù)效果。另外，護(hù)理人員需要了解VNS的刺激參數(shù)，主要包括電流、頻率、脈寬及刺激時(shí)間、間歇時(shí)間等，一般初次開(kāi)機(jī)參數(shù)設(shè)置為0.25 mA，頻率30 Hz，脈寬250μs，刺激時(shí)間30 s，間歇時(shí)間5 min。指導(dǎo)患者及其家屬根據(jù)發(fā)作情況調(diào)節(jié)參數(shù)的范圍：刺激頻率20～50 Hz，電流強(qiáng)度0.25～3.0 mA，脈沖寬度130～500 μs，開(kāi)放時(shí)間20～60 s，關(guān)閉時(shí)間為5 min；指導(dǎo)患者及其家屬詳細(xì)記錄每次癲癇發(fā)作時(shí)的癥狀、持續(xù)時(shí)間及不適癥狀等，動(dòng)態(tài)調(diào)整刺激參數(shù)，針對(duì)患者個(gè)體化發(fā)作情況最終調(diào)整至一個(gè)最合適的刺激參數(shù)以達(dá)到最佳的治療效果，并使副反應(yīng)最小及電池使用壽命最長(zhǎng)（一般在6～8 年）。

3.2.5 出院指導(dǎo) 由于VNS術(shù)后開(kāi)機(jī)及刺激參數(shù)的調(diào)整是一個(gè)緩慢的過(guò)程，所以術(shù)后患者癲癇發(fā)作仍會(huì)存在，我們要指導(dǎo)患者繼續(xù)遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥，不可隨意減停抗癲癇藥物。患者出院后進(jìn)行定期電話隨訪，保持連續(xù)的院外護(hù)理宣教，指導(dǎo)患者家屬及時(shí)記錄患者每次發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間等，督促患者按時(shí)復(fù)診，一般選擇1 個(gè)月、2 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及2 年的時(shí)間段進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)患者在不同刺激模式下的發(fā)作次數(shù)進(jìn)行參數(shù)微調(diào)，或者進(jìn)行藥物種類及劑量的調(diào)整。如有特殊情況發(fā)生應(yīng)該及時(shí)來(lái)院就診。

綜上所述，VNS作為一種治療藥物難治性癲癇的新技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但VNS目前仍存在一定的局限性：VNS總體有效率仍偏低，手術(shù)適應(yīng)證需要嚴(yán)格把握；患者在術(shù)后需要多次復(fù)診調(diào)整刺激裝置刺激參數(shù)，尤其對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者造成極大的不便。未來(lái)有望改進(jìn)技術(shù)在5G開(kāi)通情況下實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)端的遠(yuǎn)程調(diào)控，方便患者得到及時(shí)的病情控制。