許 建 劉少勤

年齡相關性黃斑病變常常出現(xiàn)黃斑水腫、出血等改變。其他眼部或者全身疾?。禾悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等病變如波及黃斑部，常繼發(fā)黃斑水腫，是引起視力下降甚至致盲的主要原因。以往采取532 激光黃斑格柵光凝或玻璃體腔注射激素來治療，但患者視力很難提高、有一定并發(fā)癥[1]。研究證實，黃斑水腫患者視網(wǎng)膜缺血缺氧，血管內皮生長因子（VEGF）在眼內液中濃度明顯上調，且VEGF濃度與黃斑水腫的嚴重程度呈正相關[2～3]?？蛋匚髌帐且环N重組融合蛋白，通過抑制多個VEGF家族成員（VEGF-A、VEGF-B、PIGF），阻斷由VEGF介導的信號傳遞，抑制新生血管的生長[4]，減少滲出，可控制黃斑水腫，提高視力。我院2016 年1 月-2017 年12 月收治由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞、視網(wǎng)膜靜脈中央靜脈阻塞、年齡相關性黃斑病變導致的98 例黃斑水腫患者（共124 眼），對其行玻璃體腔注射康柏西普后給予532 激光治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2016年1月-2017年6月收治的各種原因引起的黃斑水腫患者98例（124眼），患者均遵循自愿原則并簽署知情同意書，其中男性61例共71眼，女性37例共53眼；患者年齡40～65歲，平均年齡（53.4±7.3）歲。所有患者檢查前均給予視力/矯正視力檢查（BCVA）、眼壓檢查；所有患眼均經(jīng)散瞳后裂隙燈聯(lián)合前置鏡眼底檢查、光學相干斷層（0CT）測量黃斑厚度（CMT）、熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查后確診。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：主訴視力下降、視物遮擋或視物變形；眼底檢查：黃斑水腫；眼底彩色照相、FFA、OCT檢查確診黃斑水腫；無其他眼部疾病，無手術、外傷、激光光凝治療及眼內注射藥物治療史；同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。②排除標準：嚴重白內障、角膜病、玻璃體混濁等屈光間質混濁影響檢查和治療者；嚴重高血壓、糖尿病、心、肺、肝、腎功能不全及其他可能影響玻璃體腔注射康柏西普療效者。

1.3 方法 采用隨機排列表將患者隨機分為康柏西普聯(lián)合532 激光光凝治療組41 例（51 眼玻璃體內注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療、以下稱為A組）和對照組57 例（73 眼單純視網(wǎng)膜光凝治療，以下稱為B組）。兩組患眼之間BCVA和CMT值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 入院時兩組患眼平均BCVA、CMT測量結果

表1 入院時兩組患眼平均BCVA、CMT測量結果

組組別別 nn BBCCVVAA CCMMTT((uuLL))AA 組組 4411 44..1166±±00..1100 554411..2244±±5533..1144 BB 組組 5577 44..1155±±00..1111 554422..1155±±5544..1166 tt 00..008811 00..226644 PP 00..991100 00..775511

1.3.1 532 視網(wǎng)膜激光治療 本組使用德國蔡司眼科激光治療機給予 532 激光光凝治療。首先行黃斑區(qū)格柵樣視網(wǎng)膜激光光凝術。糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者根據(jù)FFA結果進行全視網(wǎng)膜光凝或者局部視網(wǎng)膜光凝治療。全視網(wǎng)膜光凝一般分3～4 次完成；局部視網(wǎng)膜激光光凝根據(jù)情況完成1～2 次治療。兩次治療間隔1 周，黃斑區(qū)格柵樣光凝可與第1 次全視網(wǎng)膜光凝同日進行。

1.3.2 聯(lián)合治療 激光格光凝術前1 周給予玻璃體腔注射康柏西普。術前所有患者控制血壓及血糖平穩(wěn)，玻璃體注射前用抗生素滴眼液點眼3 d，術前用生理鹽水沖洗淚道，術前慶大霉素注射液沖洗結膜囊，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉，開瞼器開瞼，距角膜緣后約3.5～3.8 mm處進針，將康柏西普注射液（0.05 mL）注射入玻璃體腔內。注射后1 周進行532 激光格柵樣光凝治療，方法同對照組。如患眼需要再次注藥，兩次間隔1 個月。

1.4 復查情況 玻璃體注射治療后第1 天復查；所有患者治療后1、3、6 個月復查，復查內容包括BCVA、裂隙燈、眼底和眼壓情況；注意有無并發(fā)癥，發(fā)生并發(fā)癥且需要再次注藥者、延長隨訪時間。CMT情況的變化通過OCT檢測來判定。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者最好矯正視力（BCVA）和黃斑平均厚度（CMT）比較 ①治療后1 個月時兩組患者BCVA均有所提高，A組患眼BCVA明顯優(yōu)于B組；治療后3 個月兩組間BCVA比較無明顯差異；治療后6 個月時，兩組間BCVA比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②CMT值變化：治療后6 個月和入院時比較，兩組患者CMT 較下降；B組患眼治療后1、6 個月時CMT下降程度較A組患眼低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3、4。

表2 兩組患者BCVA和CMT情況比較

表2 兩組患者BCVA和CMT情況比較

項目 組別 入院時 治療6 個月 t P BCVA A 組 4.16±0.10 4.40±0.52 4.798 ＜0.001 B 組 4.15±0.11 4.22±0.20 2.782 ＜0.05 CMT A 組 541.24±53.14 216.62±50.68 6.017 ＜0.001 B 組 542.15±54.16 342.53±50.45 3.397 ＜0.001

表3 兩組患者BCVA情況比較

表3 兩組患者BCVA情況比較

組別 A 組 B 組 t P治療1 個月 4.26±0.25 4.17±0.15 4.43 ＜0.001治療3 個月 4.36±0.40 4.20±0.16 1.43 ＞0.05治療6 個月 4.40±0.52 4.22±0.20 4.61 ＜0.001

表4 兩組患者CMT水平情況比較

表4 兩組患者CMT水平情況比較

組別 A 組 B 組 t P治療1 個月364.35±165.32 408.01±50.28 4.621 ＜0.05治療3 個月269.78±154.68 367.85±10.39 1.452 ＞0.05治療6 個月 216.62±50.68 342.53±50.45 4.87 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥情況 兩組患者治療過程中均未見眼內壓升高、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血及眼內炎等并發(fā)癥。

2.3 重復注藥情況 A組有2 例治療1 個月后CMT未下降，BCVA提高不明顯；給予再次注藥2次（與第一次注藥間隔1 個月、2 個月）；并給予相應延長隨訪時間。

3 討 論

隨著社會老年化發(fā)展，年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓眼底病變等眼病發(fā)生率呈上升趨勢。以上眼部導致的黃斑水腫是造成視力下降甚至致盲的發(fā)生率也隨之日益升高。各種原因的黃斑水腫嚴重影響視覺質量，給患者的生活造成嚴重的影響。

黃斑水腫的治療一方面要積極治療原發(fā)?。刂蒲恰⒀獕海?，另一方面也要采取有效的方法治療控制黃斑水腫。傳統(tǒng)黃斑區(qū)格柵樣光凝是通過減輕視網(wǎng)膜耗氧，減輕黃斑水腫，被證明安全有效，已被廣泛應用[5]。但激光治療破壞視網(wǎng)膜的正常結構，對提高視力的作用不理想。廣泛研究證明：黃斑水腫與視網(wǎng)膜部位缺血缺氧、玻璃體內VEGF表達明顯增加有關。VEGF可導致血管通透性增加、并誘發(fā)新生血管形成，導致血管的增殖，誘發(fā)多種眼底疾病發(fā)作，包括黃斑水腫。持續(xù)較高的VEGF可導致血管內通透性增加、蛋白滲出、黃斑水腫；誘發(fā)新生血管生長[6]。大量實驗證實：治療黃斑水腫抗VEGF藥物是非常安全方法之一，臨床已廣泛應用。康柏西普為新一代抗VEGF藥物具有受體結合靶點多（可阻斷多個VEGF家族成員）、受體親和力強及作用持續(xù)時間久等優(yōu)點[7]。經(jīng)玻璃體注射，可將藥物直接送達眼后節(jié)，且保持較高血藥濃度，治療維持時間久，可有效抑制新生血管形成，以達到改善黃斑水腫癥狀，提高視力的療效，且術后并發(fā)癥少[8]。本研究聯(lián)合治療組治療后總有效率高于對照組（P＜0.05）。治療過程中，兩組患者均未見明顯并發(fā)癥。但部分患者需重復多次注射，則治療風險及患者的經(jīng)濟負擔相應增加，但注藥聯(lián)合激光治療后可以減少注射次數(shù)，而且療效可靠。

綜上所述，對黃斑水腫應用玻璃體內注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。