葉剛

點評專家/湯臻

C先生，35歲，大學(xué)本科，已婚，職員

因“反復(fù)出現(xiàn)擔(dān)心、懷疑、沖動想法伴反復(fù)檢查16年”求治。

C先生讀大一時被狗咬，之后擔(dān)心得狂犬病，逐漸發(fā)展到看到狗就要檢查自己身上有沒有被咬的傷口。后又反復(fù)出現(xiàn)想從高樓往下跳的意向，同時發(fā)現(xiàn)自己與人交往時反復(fù)有想出手打人的想法和沖動。反復(fù)回想自己曾做事的細(xì)節(jié)，每日為此耗費2～3個小時，明知沒有必要也不會真的去做，但就是無法控制自己。此后又出現(xiàn)反復(fù)檢查的行為，出門須反復(fù)檢查門窗有沒有鎖，工作時反復(fù)檢查做過的事，生怕出錯。為此痛苦不已，無法正常生活、工作、社交、娛樂。

C先生性格內(nèi)向、害羞，當(dāng)眾講話容易緊張，做事追求完美，生怕別人覺得自己不夠好。其父親患有抑郁癥，其與父母的關(guān)系一般，朋友不多。

治療經(jīng)過

良好的治療同盟使C先生有機(jī)會在一個輕松、開放的環(huán)境中來談?wù)撟约旱耐纯唷⒖謶?通過心理健康教育，激發(fā)治療動機(jī)，接受全病程的治療。

我們?yōu)镃先生制定了基于評估的、個體化的綜合性治療—藥物治療和心理治療相結(jié)合的方法。

藥物治療：選擇了SSRI類中的氟伏沙明，采用逐步滴定劑量的方式，加至6片/天。治療8周后，癥狀明顯改善，但未達(dá)臨床痊愈，聯(lián)用第二代抗精神病藥阿立哌唑增效治療。

心理治療：采用暴露與反應(yīng)預(yù)防療法（ERP），逐級暴露于恐懼和害怕的情景，并阻斷回避行為和安全行為。治療分三個階段：初始訪談、建立暴露清單階段，進(jìn)行想象和現(xiàn)實相結(jié)合的暴露和反應(yīng)預(yù)防練習(xí)階段、結(jié)束階段。每次治療后布置家庭作業(yè)，以使其不斷練習(xí)鞏固。

通過上述治療，C先生的強(qiáng)迫癥狀顯著改善，強(qiáng)迫想法和行為的頻率、持續(xù)時間及痛苦程度均已在能忍受范圍內(nèi)，并回到了工作崗位。C先生表示自己越來越能帶著這些曾經(jīng)讓其痛苦不堪的強(qiáng)迫癥狀生活了。

專家點評

強(qiáng)迫癥的終身患病率約為3%，發(fā)病年齡高峰男性為18～24歲，女性為25～44歲。近70%的患者有強(qiáng)迫性人格基礎(chǔ)，如內(nèi)向、固執(zhí)、強(qiáng)求完美、刻板、優(yōu)柔寡斷等。但強(qiáng)迫癥的知曉率是精神障礙中最低的，僅為22.5%，只有34%的患者尋求醫(yī)療的幫助，從癥狀出現(xiàn)到確診平均要經(jīng)歷17年。

心理治療與藥物治療并重，是強(qiáng)迫癥的一線治療方法。良好的治療聯(lián)盟可以提高患者的依從性。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和指南，SSRI類中的氟伏沙明、舍曲林、氟西汀和帕羅西汀為強(qiáng)迫癥一線治療藥物。西酞普蘭及艾司西酞普蘭因無適應(yīng)證歸為二線選擇，氯米帕明療效確定，但因不良反應(yīng)較大也歸為二線選擇。一些非典型抗精神病藥物，如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等作為三線選擇或增效藥物（目前認(rèn)為強(qiáng)迫癥發(fā)病機(jī)制與多巴胺系統(tǒng)有關(guān)）。該病例在SSRI類藥物治療后，仍有殘留癥狀，聯(lián)用非典型抗精神病藥使患者獲得進(jìn)一步改善。藥物治療強(qiáng)調(diào)足量足療程，SSRI的劑量往往需要達(dá)到說明書最高劑量，至少維持1到2年。心理治療方面，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明認(rèn)知行為治療（CBT）中的暴露與反應(yīng)阻止（ERP）能有效改善強(qiáng)迫癥癥狀?？偠灾?，強(qiáng)迫癥的規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)基于系統(tǒng)評估的、個體化的、綜合性的全病程治療。