徐剛強(qiáng) 楊國寶

[摘要]目的：探討內(nèi)窺鏡操作下修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性。方法：自2013年至今，應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮16例，13例為單側(cè)，3例為雙側(cè)包膜攣縮并伴左右乳房不對稱畸形。結(jié)果：16例患者術(shù)后隨訪3～12個月，1例包膜攣縮復(fù)發(fā)，其余病例乳房形態(tài)良好，手感及動感自然。結(jié)論：內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作下修復(fù)包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術(shù)通過腋窩切口，手術(shù)在可視下進(jìn)行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]假體隆乳術(shù);腋窩切口;包膜攣縮;內(nèi)窺鏡技術(shù);雙平面層次

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0060-03

對于女性來說，圓潤豐滿的乳房是形體美的重要部分，臨床上假體隆乳術(shù)占據(jù)的比例也越來越高。經(jīng)腋窩切口假體隆乳術(shù)具有切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯等優(yōu)勢，是國內(nèi)女性首選的手術(shù)方式[1]。術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮是假體隆乳術(shù)的常見并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響隆乳術(shù)后效果。傳統(tǒng)的去除攣縮包膜手術(shù)方式需經(jīng)乳暈或下皺襞切開處理[3]，可再次增加新切口和創(chuàng)傷。應(yīng)用內(nèi)窺鏡操作，通過腋窩原切口就可以完善處理包膜攣縮，調(diào)整假體位置不佳，將新假體放置于雙平面間隙，充分體現(xiàn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)越性。自2013年起筆者科室應(yīng)用內(nèi)窺鏡行“包膜攣縮修復(fù)”術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

本次應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮16例，均為腋下切口，胸大肌下放置假體。其中Baker Ⅲ級10例，Baker Ⅳ級6例;13例為單側(cè)，3例為雙側(cè)包膜攣縮并伴有乳房不對稱畸形。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前做雙側(cè)乳腺彩超，核磁共振檢查，常規(guī)臨床化驗(yàn)。

2.2 術(shù)中操作：應(yīng)用靜脈復(fù)合或氣管插管麻醉，術(shù)前站立位，常規(guī)設(shè)計畫線，單側(cè)攣縮病例以對側(cè)乳房為參照，雙乳房分離范圍基本對稱。麻醉成功后，原切口皮下入路隧道作局部浸潤麻醉（0.25%利多卡因+1/20萬腎上腺素）以減輕術(shù)后局部疼痛。切開皮膚皮下，分離筋膜層達(dá)胸大肌外緣，于胸大肌胸小肌間隙鈍性分離達(dá)到假體包膜邊緣，可觸及攣縮導(dǎo)致韌性感乳房假體。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，調(diào)試焦距，對比白平衡，牽開切口，鏡鞘置入腔隙，輕柔推送30°內(nèi)窺鏡，圖像清晰后并固定，分別置入持鉗及L形電鉤[4]，檢查術(shù)區(qū)有無活動出血，必要時電凝止血，可視攣縮包膜層組織，色澤蒼白，觸之彈性差，膜組織硬韌增厚，于包膜外層可分離出被膜樣組織，持鉗提夾被膜，沿此間隙應(yīng)用電鉤逐步剝離粘連組織，先行假體囊腔頂端包膜外分離，徹底松解剝離四周，切開包膜，鈍性擴(kuò)大包膜切口，完整取出乳房假體，可視包膜外形呈口袋狀，于包膜腔基底浸潤少量腫脹液，提起包膜袋，于基底部盡可能徹底剝離切除并取出攣縮包膜，如包膜基底部與胸壁粘連較重，可于四周切除包膜囊敞開腔隙，電鉤切割田格狀分塊切除基底包膜組織，沿術(shù)前標(biāo)記線分離切開四周腔隙，擴(kuò)大放置假體范圍，并使腔隙形成雙平面[5]。完善止血，抗生素液沖洗腔隙，放置新假體，半坐位觀察雙側(cè)乳房對稱情況，假體位置調(diào)整最佳，留置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)常規(guī)包扎固定。

2.3 術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素藥物3～5d，引流管常規(guī)于術(shù)后24～48h拔出，8～10d拆線，運(yùn)動乳罩佩戴6周，術(shù)后一般無需按摩乳房。

3? 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后隨訪3～12個月，1例單側(cè)包膜攣縮復(fù)發(fā)，術(shù)后3個月復(fù)查為BakerⅡ級，余病例乳房形態(tài)良好，手感及動感自然，患者對術(shù)后恢復(fù)效果滿意。典型病例見圖1～2，術(shù)中內(nèi)窺鏡處理包膜組織見圖3。

4? 討論

包膜攣縮仍是假體隆乳術(shù)后最常見并發(fā)癥，臨床分四級（Baker分類法）：Ⅰ級為乳房外形自然柔軟;Ⅱ級乳房外形自然，觸之稍硬;Ⅲ級外觀變形，觸之較硬;Ⅳ級外觀嚴(yán)重變形，較硬伴疼痛。Ⅲ、Ⅳ級嚴(yán)重影響隆乳術(shù)后效果，Mentor報道其在初次隆乳中發(fā)病率為8.3%，二次隆乳為16.3%。Allgan報道在美容和重建患者中風(fēng)險率為15%～20%。有關(guān)學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，假體置入機(jī)體后3周可形成完整包膜，3個月前是包膜攣縮高發(fā)時間，術(shù)后1年內(nèi)較多見。包膜攣縮發(fā)生的病因?qū)W包括炎癥反應(yīng)、機(jī)械因素、術(shù)后血腫等。包膜攣縮最理想的治療是將包繞假體的瘢痕組織全部去除，然后讓新鮮組織重新包容假體。早期臨床治療分為閉合性包膜破裂術(shù)和開放性包膜切開術(shù)[6]，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，通過研究可知將包膜安全的最大限度地切除可以提高包膜攣縮治療效果。以往只有通過乳暈切口或下皺襞切開，才能在直視下完成包膜切除術(shù)。對于經(jīng)腋下隆乳術(shù)后患者來說可增加新的切口和創(chuàng)傷，造成心理壓力，難以接受。目前，借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，可以順利實(shí)施腋下通路攣縮包膜切除術(shù)，臨床操作時如果為乳腺后假體隆乳術(shù)后患者，可將攣縮包膜切除，于胸大肌下重新分離雙平面腔隙[7]。單純胸大肌后間隙隆乳病例，應(yīng)用內(nèi)窺鏡將胸大肌起點(diǎn)徹底離斷松解，胸大肌上移后形成合適的雙平面層次[8]。同時糾正假體移位，完善調(diào)整假體周緣腔隙，糾正雙側(cè)乳房不對稱。

內(nèi)窺鏡技術(shù)又稱微創(chuàng)外科技術(shù)[9]，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，術(shù)者需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和較多手術(shù)病例的臨床實(shí)踐，才能夠熟練操作。整形美容領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)的微創(chuàng)性及精準(zhǔn)度要求較高，在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助下，可將原來通過乳暈或下皺襞切口才能修復(fù)的手術(shù)經(jīng)腋下原切口就可完成。臨床應(yīng)用中體會到，內(nèi)窺鏡切除攣縮包膜組織時，術(shù)野可明顯放大，分辨率清晰，包膜組織層次明確，手術(shù)操作精準(zhǔn)，止血徹底，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及包膜攣縮復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王志軍，劉林嶓.美容外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：?298-299.

[2]姚莉君，沈?yàn)槊?假體隆乳術(shù)后包膜攣縮發(fā)病機(jī)制及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：128-131.

[3]祝葆華，王永祥，楊偉杰.假體隆乳術(shù)后Ⅲ、Ⅳ級包膜攣縮的綜合處理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（10）：30-32.

[4]李京，劉堅，趙黎花.L形數(shù)字化內(nèi)窺鏡在隆乳術(shù)中的應(yīng)用技巧[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（5）：1-3.

[5]劉杰偉，張偉，祝葆華.隆乳假體及置入層次影響包膜攣縮形成的臨床回顧研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（11）：11-14.

[6]安相泰.現(xiàn)代韓國乳房整形術(shù)[M].金光逸，張晨，主譯.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2016：172-173.

[7]李京，劉磊，郭應(yīng)信，等.數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)64例臨床分析[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（12）：742-743.

[8]董小龍，陳育哲，劉暢，等.經(jīng)腋窩切口內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（11）：3-6.

[9]柴筠，呂金陵.內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形美容外科的應(yīng)用及展望[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（6）：24-27.

[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：徐剛強(qiáng)，楊國寶.內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)后包膜攣縮修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：60-62.