王明慧 張宇

醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算是近年來我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的重要的決策之一，是為補(bǔ)償勞動者因流動人口就業(yè)、養(yǎng)老需求日益擴(kuò)大等原因造成的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過參保人就醫(yī)醫(yī)院和參保人參保的異地醫(yī)保部門保持緊密溝通，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，直接可以在所就醫(yī)醫(yī)院辦理醫(yī)保直接結(jié)算，以緩解參保人經(jīng)濟(jì)壓力。雖然在國家和政府的大力推動下全國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)開始上線運(yùn)行，并取得了不錯的成效，然而異地就醫(yī)直接結(jié)算仍存在很多問題，需要調(diào)整和完善。本研究對唐山市異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，以期為異地就醫(yī)直接結(jié)算制度的改進(jìn)與完善提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)和參考。

一、資料來源與方法

以唐山市所有異地就醫(yī)人口為研究對象，確定抽樣框，然后采取多階段分層抽樣方法在唐山市及所轄區(qū)縣內(nèi)抽取一定數(shù)量的調(diào)查對象作為樣本。所有問卷信息采用epjdata3.0數(shù)據(jù)錄入軟件錄入數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行定量分析。

二、結(jié)果與分析

本次調(diào)研實(shí)際發(fā)放問卷300份，其中有效回收256份，無效問卷44份，有效率85.33%

（一）異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

截至2017年11月底，唐山已有2956人次通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)在北京、天津等地出院結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付362.45萬元。同時(shí)，已有北京、天津、山西、重慶、合肥等12個省市的241人次在唐山市工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院出院結(jié)算，統(tǒng)籌支付316.19萬元。目前，全市省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已達(dá)2523家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)538家、定點(diǎn)藥店1985家），在京津地區(qū)可持卡住院直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就有820家，目前接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)備案人員已達(dá)11637人。異地就醫(yī)直接結(jié)算主要惠及4類人群，即退休后在異地居住辦理異地就醫(yī)證的人員、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合轉(zhuǎn)診條件等4類人員。比如一些駐外省辦事處的員工長期在外工作，只要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，開通社保卡相關(guān)功能，即可在異地住院直接結(jié)算。通俗地說，無論是在異地安置，長期居住、工作，還是因病情需要轉(zhuǎn)診到異地住院的患者，都可以享受醫(yī)保住院直接結(jié)算。而本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查人群中60.5%的人異地醫(yī)的原因是在異地長期居住，39.5%的人是由于常駐異地工作。本次調(diào)查的患者中沒有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的人員。

（二）患者對異地就醫(yī)結(jié)算制度的滿意度

1、對本地與異地醫(yī)療費(fèi)用支出差異的滿意度

大多數(shù)人被訪者認(rèn)為在本地和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用沒有顯著差異，只有10位被調(diào)查者認(rèn)為參保地的醫(yī)療費(fèi)用少，并且報(bào)銷比例高，其原因是患者參保地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策較唐山市有所不同，沒有患者認(rèn)為異地醫(yī)療費(fèi)用低于參保地或者報(bào)銷比例高于參保地。

2、對異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)的復(fù)雜程度的滿意度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，35.9%的人認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)相當(dāng)復(fù)雜，24.6%的認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)較復(fù)雜，28.1%的認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)較簡單，11.3%的認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)非常簡單。卡方檢驗(yàn)顯示參保人對政策的了解程度與參保人認(rèn)為的報(bào)銷手續(xù)的復(fù)雜程度沒有顯著差異：并且數(shù)據(jù)顯示，對流程了解程度越高的患者，越會覺得報(bào)銷手續(xù)不那么復(fù)雜，其原因可能是，參保人已經(jīng)知道辦理手續(xù)自己需要帶的材料和要跑的地點(diǎn)，在參保人早有準(zhǔn)備的時(shí)候，不會因?yàn)椴涣私馑璨牧虾娃k理地點(diǎn)而在醫(yī)院、醫(yī)保中心等地來回地詢問。

3、對經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度

調(diào)查表明，3.9%的人認(rèn)為很滿意，15.2%的人認(rèn)為較滿意，37.9%的人認(rèn)為一般，21.1%的認(rèn)為較不滿意，21.9%的人認(rèn)為很不滿意。也就是說，有超過四成的參保人對經(jīng)辦人員的態(tài)度表示不滿意，更有超過兩成的人認(rèn)為他們的態(tài)度很不好，訪問中個別參保人更是情緒激動地表示，“他們的態(tài)度極其不好，總是一副不耐煩的樣子，從不主動詢問窗口外的辦理人需要什么?！?/p>

4、對異地就醫(yī)的整體評價(jià)

此次調(diào)查顯示，33%的人對從整體來看的異地醫(yī)保政策表示滿意，34%的人認(rèn)為不滿意，很不滿意的有15%。以參保人對異地就醫(yī)的整體評價(jià)作為因變量，手續(xù)的復(fù)雜程度和社保中心經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度作為自變量，建立二元回歸方程，結(jié)果顯示，參保人對異地就醫(yī)的整體評價(jià)，在很大一部分上由政府工作人員的態(tài)度決定，并且當(dāng)參保人對工作人員的服務(wù)態(tài)度評分提高1分，參保人的整體就醫(yī)體驗(yàn)就提高0.634分。

三、討論與建議

首先，應(yīng)做好醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移的工作。2016年，唐山市人民政府發(fā)布的《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第一章第五條規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉(xiāng)居民，均參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。已辦理居住證的非本市戶籍居民，非本市戶籍的各類學(xué)生，已在我市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員、港澳臺人員的配偶和未在校子女，可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保人可根據(jù)自己的需要，選擇是否加入唐山本地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在職工醫(yī)保方面，很多退休老人之前在外地工作，醫(yī)保關(guān)系在工作地，參保人退休后返回家鄉(xiāng)居住或者跟隨自己的子女到他們的工作地點(diǎn)居住，醫(yī)保關(guān)系不在居住地使參保人不能享受當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保應(yīng)享受的待遇，也給參保人異地就醫(yī)帶來了很多麻煩。我們建議可以允許滿足一定條件的退休職工將自己的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到居住地，當(dāng)然其中有著各種各樣的阻力和矛盾，其主要矛盾為兩統(tǒng)籌地區(qū)之間的利益無法協(xié)調(diào)，要解決這個問題就需要國家發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，做好各統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)?；饘庸ぷ?，參保地需要向就醫(yī)地支付一定的醫(yī)保補(bǔ)償基金，如果參保人從繳費(fèi)水平高的地區(qū)轉(zhuǎn)到繳費(fèi)水平低的地區(qū)，則由國家提取一定數(shù)額的補(bǔ)償基金作為準(zhǔn)備金單立一個賬戶，若參保人從繳費(fèi)水平低的地區(qū)轉(zhuǎn)到繳費(fèi)水平高的地區(qū)，國家就要給轉(zhuǎn)入地區(qū)一定金額的補(bǔ)償基金，由于大部分異地就醫(yī)人員都是從繳費(fèi)水平低的地區(qū)轉(zhuǎn)移到繳費(fèi)水平高的地區(qū)，所以國家支付給轉(zhuǎn)入地區(qū)的補(bǔ)償金額不能滿足轉(zhuǎn)入地區(qū)的經(jīng)濟(jì)損失，參保人也需要按規(guī)定繳納需交費(fèi)用的差額。

其次，提高醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的服務(wù)素質(zhì)至關(guān)重要。使患者充分了解異地醫(yī)保結(jié)算政策內(nèi)容和報(bào)銷流程，并規(guī)定他們的態(tài)度溫和，表現(xiàn)出充分的耐心才可以為患者及其家屬提供準(zhǔn)確的解答和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而最終提高參保人的滿意度。其次，醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦流程的宣傳和講解，可以在一定程度上減輕患者心里對辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)很復(fù)雜的觀念。

此外，雖然，此次調(diào)查顯示患者的滿意度與異地就醫(yī)費(fèi)用差異無顯著性聯(lián)系，但根據(jù)我們對被調(diào)查者的采訪，有些參保人指出，目前只有住院費(fèi)用才能進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，而在異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算，2016年12月2日，唐山市人力資源和社會保障局印發(fā)的唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法第三章待遇標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)第十六條規(guī)定，異地居?。üぷ鳎┤藛T在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，暫由個人墊付，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，按規(guī)定報(bào)銷。甚至有的參保人表示，在異地醫(yī)院購買特殊疾病藥品不能報(bào)銷，只能由個人負(fù)擔(dān)，一年一萬多的藥費(fèi)給參保人帶來沉重的負(fù)擔(dān)，這顯然違背了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為參保人減負(fù)的初衷。盡快實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算也是完善異地就醫(yī)政策的一個重要目標(biāo)。