余清文,蔣玲， 何祥**

(1.樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院， 四川 樂(lè)山 614000； 2.貴州省人民醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

良性前列腺增生癥常見(jiàn)于老年男性患者，臨床常采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療，該手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[1]，但是術(shù)后仍有30%～73%的患者存在明顯疼痛[2]。術(shù)后疼痛能夠引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞炎癥因子的釋放，進(jìn)而阻礙機(jī)體的恢復(fù)[3]。超前鎮(zhèn)痛能夠在手術(shù)對(duì)患者造成傷害性刺激前進(jìn)行干預(yù)，可以減輕患者術(shù)后疼痛和因疼痛刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[4]。鹽酸氫嗎啡酮是一種半合成的嗎啡類(lèi)衍生物，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可用于超前鎮(zhèn)痛治療[5]。目前關(guān)于鹽酸氫嗎啡酮硬膜外超前鎮(zhèn)痛的研究較少，本研究通過(guò)椎管內(nèi)給予行TURP術(shù)患者氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，探討其對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、疼痛介質(zhì)、炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的影響，評(píng)價(jià)其安全性和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2018年1月行等離子前列腺電切術(shù)的前列腺增生癥患者100例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組50例。對(duì)照組患者年齡(60.78±6.51)歲，體質(zhì)量(57.30±0.56) kg，合并高血壓10例、糖尿病5例；觀(guān)察組患者年齡(61.45±5.15)歲，體質(zhì)量(55.30±0.34)kg，合并高血壓12例、糖尿病7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺增生的診斷，未患有其他嚴(yán)重的合并癥，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤或嚴(yán)重合并癥患者、家屬不同意此次研究的患者。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、合并癥等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者知情同意。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

患者均常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度及血壓，開(kāi)放靜脈通路，給予復(fù)方乳酸鈉林格液5 mL/(kg·h)。于L2～3 或 L3～4進(jìn)行穿刺，向頭部方向置管，給予0.75%等比重羅哌卡因15 mg，將麻醉平面控制在T8以下。在手術(shù)開(kāi)始前，對(duì)照組從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)給予生理鹽水5 mL，觀(guān)察組從硬膜外導(dǎo)管給予鹽酸氫嗎啡酮0.3 mg(加生理鹽水至總量5 mL)。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h則追加2%利多卡因5 mL。術(shù)中可通過(guò)靜脈注射阿托品和麻黃堿糾正心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓，術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管。若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳(VAS≥3分)時(shí)靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg補(bǔ)救。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T3)的平均血壓(MAP)，心率(HR)。同時(shí)于T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。于T0、T2、T3是的取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)以下血清學(xué)指標(biāo)：(1)疼痛介質(zhì)，包括P物質(zhì)(SP)、緩激肽(BK)、組織胺(HIS)；(2)炎癥因子，包括細(xì)胞白介素-6(IL-6)、IL-10、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；(3)應(yīng)激激素，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E) 和去甲腎上腺素(NE)。記錄術(shù)畢至術(shù)后24 h時(shí)地佐辛的用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

與T0時(shí)點(diǎn)相比，對(duì)照組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血壓明顯升高，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)心率明顯增快(P<0.05)，而觀(guān)察組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組患者T2和T3時(shí)點(diǎn)MAP低于對(duì)照組(P<0.05)，在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的心率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)組別T0T1T2T3MAP(mmHg)對(duì)照組92.01±5.1290.02±5.15112.65±4.12(1)109.03±4.43(1)觀(guān)察組93.12±3.1390.13±4.1795.71±6.13(2)93.78±5.14(2)HR(次/min)對(duì)照組74.05±2.1591.41±1.45(1)92.32±3.25(1)(2)89.13±1.89(1)(2)觀(guān)察組74.59±3.1875.76±2.12(2)76.32±3.76(2)76.48±2.13(2)

注：(1)與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 血清疼痛介質(zhì)

與T0時(shí)點(diǎn)相比，對(duì)照組和觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清SP、BK、HIS水平明顯增高(P<0.05)，但觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)血清SP、BK、HIS水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清疼痛介質(zhì)水平Tab.2 The comparison of pain media between two groups

注：(1)與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 血清炎癥因子

對(duì)照組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-1β及TNF-α水平顯著高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-1β及TNF-α水平顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組患者血清IL-10水平僅在T3時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)，觀(guān)察組患者血清IL-10水平在T2、T3時(shí)點(diǎn)都顯著性升高，且高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清炎癥因子水平Tab.3 The comparison of inflammatory factor between two groups

注：(1)與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 血清應(yīng)激激素

與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清ACTH、Cor、E及NE顯著升高(P<0.05)，觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清ACTH和T2時(shí)點(diǎn)Cor含量顯著升高(P<0.05)。觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清ACTH、Cor、E及NE明顯低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

指標(biāo)組別T0T2T3ACTH(pmol/L)對(duì)照組15.13±1.2231.28±3.17(1)27.42±1.87(1)觀(guān)察組16.10±1.4226.14±0.98(1)(2)21.41±1.78(1)(2)Cor(mg/L)對(duì)照組220.12±14.17286.39±22.41(1)274.10±20.31(1)觀(guān)察組222.50±11.79259.07±13.56(1)(2)234.05±21.33(2)E(ng/L)對(duì)照組55.89±10.2172.23±12.89(1)74.31±11.54(1)觀(guān)察組54.23±12.7865.41±10.78(2)67.52±11.72(2)NE/(ng/L)對(duì)照組120.41±31.50186.01±25.61(1)176.32±21.30(1)觀(guān)察組122.16±21.50142.78±18.95(2)134.85±12.46(2)

注：(1)與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.5 VAS疼痛及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分

與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分顯著降低、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者T2和T3時(shí)點(diǎn)的VAS疼痛和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分)Tab.5 The comparison of VAS pain and Ramsay score between two groups

注：(1)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.6 地佐辛用量

在術(shù)畢至術(shù)后24 h期間，觀(guān)察組地佐辛補(bǔ)救用藥量顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

注：(1)與對(duì)照組比較，P<0.05。圖1 兩組患者術(shù)畢至術(shù)后24 h時(shí)地佐辛用量Fig.1 The comparison of doses of dezocine in two groups

3 討論

TURP雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管、氣囊壓迫等操作往往使膀胱敏感性增加，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛、膀胱陣發(fā)性痙攣、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，所以充足的鎮(zhèn)痛有助于保證手術(shù)的成功及促進(jìn)患者盡早恢復(fù)[6]。超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)切皮前阻斷外周損傷沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞的一種鎮(zhèn)痛方式，可通過(guò)減少創(chuàng)傷刺激傳入引起的外周或中樞敏化從而減輕術(shù)后疼痛[7]。臨床上行TURP患者多為老年人，且常伴有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，心血管代償能力較差[8]；同時(shí)硬膜外給藥主要作用于脊髓節(jié)段，對(duì)全身影響小，藥物劑量小，安全可靠[9]。因此在本研究選擇硬膜外給藥方式對(duì)行TURP患者行超前鎮(zhèn)痛。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的8～10倍，起效時(shí)間僅需10 min，是用于椎管內(nèi)超前鎮(zhèn)痛的適合藥物[10]。研究證實(shí)，椎管內(nèi)鹽酸氫嗎啡酮單次給藥超前鎮(zhèn)痛效果顯著，且其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡[11]。在本研究中行常規(guī)腰硬麻醉后，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予鹽酸氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示該鎮(zhèn)痛方式能夠明顯降低行TURP患者的VAS評(píng)分，顯著升高Ramsay評(píng)分，減少術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛補(bǔ)救用藥量，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在行TURP術(shù)中具有良好的效果。同時(shí)，對(duì)圍術(shù)期血壓和心率分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在術(shù)畢和術(shù)后24 h出現(xiàn)血壓的增高和心率的增快，而給予鹽酸氫嗎啡酮后并未影響血流動(dòng)力學(xué)的變化，甚至有穩(wěn)定血壓和心率的作用，這可能與鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛的作用有關(guān)。

機(jī)體疼痛的產(chǎn)生與疼痛介質(zhì)的分泌密切相關(guān)，為了探討鹽酸氫嗎啡酮是否能夠直接抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，本研究對(duì)血清中SP、BK及HIS三種疼痛介質(zhì)進(jìn)行了測(cè)定。SP是一類(lèi)速激肽，通過(guò)作用于周?chē)窠?jīng)組織降低痛覺(jué)閾值引起疼痛[12]；BK是一種極強(qiáng)的致痛物質(zhì)，能夠與周?chē)窠?jīng)末梢組織中非神經(jīng)細(xì)胞的受體結(jié)合促進(jìn)傷害性刺激的傳入從而引起疼痛產(chǎn)生[13]；而HIS能夠在組織損傷部位顯著性增加微靜脈和毛細(xì)血管的通透性，誘導(dǎo)產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏[14]。本研究結(jié)果顯示：給予鹽酸氫嗎啡酮的患者雖然在術(shù)畢及術(shù)后24 h都出現(xiàn)了疼痛介質(zhì)的顯著增加，但是其含量明顯低于對(duì)照組，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠減少疼痛介質(zhì)的分泌從而減輕疼痛。

炎癥因子的大量分泌能夠參與疼痛的產(chǎn)生，而持續(xù)存在的疼痛又會(huì)刺激炎癥反應(yīng)的激活。IL-6、IL-1β及TNF-α是重要的促炎因子，而IL-10是重要的抑炎因子。馬玉林等[15]研究表明，將鹽酸氫嗎啡酮用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效減輕TURP術(shù)后的炎癥反應(yīng)。同樣在本研究中也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)畢及術(shù)后24 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組病人出現(xiàn)IL-6、IL-1β及TNF-α的升高，而給予氫嗎啡酮后這些炎癥因子的含量明顯低于對(duì)照組，其中IL-1β、TNF-α更是降低到了術(shù)前水平；同時(shí)氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛也使得IL-10的含量顯著高于對(duì)照組，表明氫嗎啡酮椎管內(nèi)超前鎮(zhèn)痛也能夠有效抑制TURP術(shù)導(dǎo)致的炎癥因子合成和分泌。

術(shù)后疼痛會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，包括下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)內(nèi)分泌軸的激活，從而引起代謝平衡、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)的變化。ACTH及Cor含量的變化代表了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激活程度，E及NE含量變化代表了交感-腎上腺髓質(zhì)軸的激活程度[16-17]。在本研究中，對(duì)照組應(yīng)激激素的含量在術(shù)畢及術(shù)后24 h明顯升高，這可能與術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。而給予鹽酸氫嗎啡酮后能夠顯著性降低術(shù)畢及術(shù)后24 h血清應(yīng)激激素的含量，表明術(shù)前椎管內(nèi)給予鹽酸氫嗎啡酮能夠抑制疼痛從而減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，椎管內(nèi)鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)前列腺電切術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果和穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的作用，其機(jī)制可能與羥嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛減少患者疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生、炎癥介質(zhì)的分泌，抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。