Jill Schneiderhan，Timothy C Guetterman，Margaret L Dobson（著），

張亞男（譯）2，韓建軍2，許巖麗2，楊輝（審校）3

從醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師教育到開展持續(xù)的專業(yè)教育，課程開發(fā)是各種醫(yī)學(xué)教育的重要課題。盡管課程開發(fā)很重要，但很容易陷入臨時課程開發(fā)的模式且很少關(guān)注預(yù)期結(jié)果。為了最大限度地發(fā)揮醫(yī)學(xué)教育計劃的潛力，我們提出了一種系統(tǒng)性方法來開發(fā)和評估課程。因此，本文致力于通過六步法描述課程開發(fā)流程：需求評估、確定內(nèi)容、編寫目的和目標(biāo)、選擇教育策略、實施課程、評估課程。

1 背景

“課程”這個詞起源于古典拉丁語，其原始含義是“跑步”或“跑道”。隨著時間的推移，它的意思轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙婚T課程”，或者更具體地說，是“由教育機構(gòu)提供的課程”［1]。醫(yī)學(xué)教育課程的規(guī)模和范圍可能存在很大差異，既包括單個主題，如在醫(yī)學(xué)院的第1年，學(xué)習(xí)如何測量生命體征；又具有非常大的縱向范圍領(lǐng)域，例如通過改善過渡照護來減少在住院患者身上犯錯的課程?；诒疚哪康?，我們將計劃性的教育經(jīng)驗作為課程示例。

課程的確切性質(zhì)是教育經(jīng)驗的“內(nèi)容”，例如學(xué)習(xí)效果預(yù)期說明書或用于描述預(yù)期學(xué)習(xí)效果的文件。本文重點是以系統(tǒng)具體的方法開發(fā)該說明書/文件，并反過來推動實施。THOMAS等［2]清楚地闡述了課程開發(fā)中的幾個基本假設(shè)。首先，教育項目是有目的或目標(biāo)的，無論其表達是否清晰明確。其次，醫(yī)學(xué)教育者有專業(yè)和道德上的義務(wù)來滿足學(xué)習(xí)者、患者和社會的需求。第三，醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)對其干預(yù)措施的結(jié)果負責(zé)。第四，條理分明且系統(tǒng)性的課程開發(fā)方法將有助于實現(xiàn)這些目標(biāo)。

教育課程的發(fā)展本質(zhì)上是由學(xué)科自身驅(qū)動的。在過去的幾十年中，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)生了深刻的變化，已經(jīng)從簡單地傳授知識變成傳授臨床推理等教學(xué)技能。伴隨著這一轉(zhuǎn)變，開發(fā)適當(dāng)?shù)恼n程來教授這些新技能變得更加重要。特別是在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對預(yù)防和人口健康的思索以及變化巨大的診療環(huán)境，都呼吁更加多樣化的教育策略。

醫(yī)學(xué)教育課程開發(fā)主要取材于普通教育課程開發(fā)，并隨著時間的推移逐步完善成一個被整個醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛接受和教授的框架［2]。結(jié)合自己的經(jīng)驗和已發(fā)表的課程開發(fā)實例，我們將運用這個框架制定一種可廣泛應(yīng)用于任何教育主題的模式。

2 內(nèi)容

本文概述的框架結(jié)合了THOMAS等［2]闡述的課程開發(fā)方法，以及美國密歇根大學(xué)教師發(fā)展研究所（University of Michigan Faculty Development Institute）課程開發(fā)研討會所使用的框架。這6個步驟是：（1）需求評估/聲明；（2）確定內(nèi)容并明確其優(yōu)先順序；（3） 編寫目的和目標(biāo)；（4）選擇教學(xué)/教育策略；（5）實施課程；（6）評估課程。

課程開發(fā)的提示是多方面的，可以來自外部，例如評審機構(gòu)的要求或者在提供照護模式時不太明確的“變化”；也可以來自內(nèi)部，例如，來自對學(xué)習(xí)者表現(xiàn)評估的審查和學(xué)習(xí)者所服務(wù)社區(qū)的特定需求。

以下是本文作者之一Jill Schneiderhan的經(jīng)驗示例，該示例最初受學(xué)習(xí)者的表現(xiàn)啟發(fā)。在審查某小型住院醫(yī)師項目的住院醫(yī)師表現(xiàn)時，有人指出，大多數(shù)學(xué)習(xí)者掌握溝通技能的速度較慢。這清楚地表明這個問題不是關(guān)于個體學(xué)習(xí)者，而是在本質(zhì)上更系統(tǒng)性的問題。經(jīng)過進一步的思索，我們發(fā)現(xiàn)沒有具體的教育策略來教授這個主題。這促使作者組建了一個工作組來開發(fā)教授溝通技能的課程。該小組成員多次會面并遵循特定的課程開發(fā)流程。該流程首先討論是否大多數(shù)人同意制定該課程以及決策依據(jù)是哪些（步驟1：需求評估/聲明）。

下一步是確定究竟要解決哪些問題，并制定流程，以審查外部評審機構(gòu)為本項目提供的溝通技能重點，以及審查全科醫(yī)學(xué)溝通技能教學(xué)的教育狀況（步驟2：確定內(nèi)容并明確其優(yōu)先順序）。一旦確定了我們想要涵蓋的內(nèi)容，我們就開始考慮課程結(jié)束時學(xué)習(xí)者的掌握情況，然后為課程制定一套目的和目標(biāo)（步驟3：編寫目的和目標(biāo)）。

接下來，我們邀請了畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會（Graduate Medical Education Committee）的教育專家?guī)椭覀冞x擇教育策略。由于是一個小型項目，所以我們沒有溝通技能方面的專家，因此我們將所選擇的教育策略與我們教師的技能相匹配。由此，我們將教育策略組織成正式課程，詳細說明將教授什么，以及由誰、何時教授（步驟4：選擇教學(xué)/教育策略）。

第2年，課程以講座、研討會、預(yù)演策略和反饋工具的形式推廣給全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師（步驟5：實施課程）。在當(dāng)年和第2年的課程中，我們評估了各個課程以及與課程相關(guān)的重點內(nèi)容，然后回到整體項目中進行調(diào)整以改進項目（步驟6：評估課程）。總體而言，這一項目取得了成功，新課程已經(jīng)到位。在接下來的幾年中，與該課程相關(guān)的重點內(nèi)容陸續(xù)逐步實現(xiàn)。

上述例子中概述的步驟是逐步進行的，但課程的成功不一定都需要逐步進行。在課程已經(jīng)到位的情況下，評估課程可能會產(chǎn)生新的修訂，這反過來可能會促使新的需求評估，不一定進入撰寫新的目的或目標(biāo)的階段。有時可能不清楚為什么要專注在某一領(lǐng)域，而正式的需求評估對于證明已經(jīng)成功的教育戰(zhàn)略很重要。這些步驟中的每一步本身都很重要，并且可能在不同時間段發(fā)揮作用。表1提供了帶有示例的步驟簡介。

步驟1：需求評估/聲明。需求評估幫助我們回答了“為什么”？在課程開發(fā)中，答案可能相當(dāng)廣泛，應(yīng)該表明圍繞學(xué)習(xí)需求的當(dāng)前教學(xué)策略與改變后的教學(xué)策略之間的區(qū)別［2]。一開始，應(yīng)明智地考慮哪個需求是最優(yōu)先事件。這可以從學(xué)習(xí)者的需求（態(tài)度上的需求、知識上的需求、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備需求、時間安排需求）開始，但很可能會延伸到學(xué)習(xí)者所關(guān)心的患者需求和社區(qū)需求。在證明時間和資金合理性時，闡明該課程是如何滿足評審機構(gòu)或董事會要求的會很有用。

需求評估機制涉及可用的現(xiàn)有信息和新信息的收集［2]。新信息的獲取可以是結(jié)構(gòu)化（調(diào)查或醫(yī)學(xué)知識評估）、半結(jié)構(gòu)化（一系列討論或基于警訊事件的行動呼吁）、研究/數(shù)據(jù)驅(qū)動（關(guān)于學(xué)習(xí)者表現(xiàn)的數(shù)據(jù)或臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)）或基于監(jiān)管要求［3-5]。

作者經(jīng)歷的一個非?；镜睦樱ㄒ姳?）［2]是確定引起新結(jié)構(gòu)化教育活動的知識差距。

一旦完成了需求評估，并且闡明了需求，就應(yīng)該商定一個理由陳述［3-5]。理由陳述1～3行，闡明需求評估的基本結(jié)果，以指導(dǎo)課程的開發(fā)，保證課程的開發(fā)。只有在開發(fā)過程存在嚴(yán)重疏忽的情況下，才打算對其進行修改。通過這種方式，需求評估和理由陳述可以真正地為課程開發(fā)奠定堅實的基礎(chǔ)。

步驟2：確定內(nèi)容并明確其優(yōu)先順序。這是闡明課程所包含內(nèi)容的第1步，包括內(nèi)容的整體描述以及內(nèi)容的優(yōu)先順序。在前文提及的溝通技能課程示例中，內(nèi)容是根據(jù)重點目標(biāo)所需內(nèi)容倒推以及審查該領(lǐng)域的專家已經(jīng)確定的內(nèi)容來確定的。在沒有專業(yè)知識可供參考時，就需要進行原創(chuàng)研究，例如對該領(lǐng)域?qū)＜疫M行調(diào)查，或圍繞需要解決的主題進行對話分析。最近1篇關(guān)于醫(yī)學(xué)教育中種族主義問題的文章是后一種策略的示例（見表1）［6]。

步驟3：編寫目的和目標(biāo)。雖然目的和目標(biāo)通常被認為相類似，但應(yīng)該考慮到二者之間存在的細微差別。目的是對學(xué)習(xí)者要獲得的知識、技能或態(tài)度的概括，通常是對在初期階段確定的重要內(nèi)容的描述。相反，目標(biāo)是教育活動結(jié)束時，學(xué)習(xí)者能夠展示的具體、可測量的技能或態(tài)度。目的有助于確定整體策略，但目標(biāo)是必要的，其可以衡量課程成功與否。

編寫目的相對簡單，就是知識的概括；編寫目標(biāo)則更具挑戰(zhàn)性，并需要進行更詳細的討論。目標(biāo)不僅需要能夠被學(xué)習(xí)者和教師理解，而且需要盡可能地具體和可測量。

“誰在什么時間前將要做多少什么樣的事情”［2]，這句話使得我們簡單地了解一個目標(biāo)的基本要素。也許，這句話中最重要的組成部分是動詞“將要做”，這個動詞的釋義應(yīng)該盡可能單一?？梢允褂玫膭釉~包括“列清單”“下定義”“執(zhí)行”和“區(qū)分”，應(yīng)避免的動詞包括“知道”“理解”或“領(lǐng)會”，因為這些動詞含糊不清且難以測量［7]。表2給出了如何將重要內(nèi)容轉(zhuǎn)化為目的和目標(biāo)的示例。

表1 課程開發(fā)步驟Table 1 Curriculum development steps

步驟4：選擇教學(xué)/教育策略。選擇教學(xué)/教育策略來教授新課程有助于預(yù)測課程的成功。一個需要早期考慮的調(diào)整是主題（知識、情感或精神）和教學(xué)方法的一致性［2]。表3總結(jié)了課程教授的選擇策略。在選擇策略時，需同時考慮教師、學(xué)習(xí)者和教材。如果教師和學(xué)習(xí)者之間的關(guān)系是形成性的或縱向的，那么該策略可能傾向于現(xiàn)場教學(xué)，并可能包含一些討論。如果優(yōu)先考慮使學(xué)習(xí)者獲得對既定主題的基本技能/理解并評估該知識，那么基于網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)工具可能是正確的選擇。在規(guī)劃多場教學(xué)時，應(yīng)考慮整體結(jié)構(gòu)以促進凝聚力，但教學(xué)場次之間靈活可變，是為了滿足該場次的教育目的和目標(biāo)。在全科醫(yī)學(xué)中，我們也特別適合考慮團隊在實施新教學(xué)策略中的作用，因為團隊照護是全科醫(yī)學(xué)實踐的核心。這可能促使我們考慮跨學(xué)科或多學(xué)科的教育方法。有關(guān)示例請參見表2～3。

表2 目的和目標(biāo)示例Table 2 Examples of goals and objectives

表3 教育策略Table 3 Educational strategies

步驟5：實施課程。從資源的識別開始，實施階段可以分為幾個不同的步驟。資源分為4個基本類別，包括人員、時間、設(shè)施和資金［2]。人員是教學(xué)人員、行政管理人員、信息技術(shù)人員（如果涉及計算機模塊）和患者（如果課程涉及直接的患者照護）?？紤]到學(xué)習(xí)者必須在學(xué)校或住院醫(yī)師培訓(xùn)的短時間內(nèi)完成所有課程，時間通常是最寶貴的資源之一，并且包括教學(xué)時間以及上述所有人員的時間。設(shè)施是進行教學(xué)的教室或診所的空間。資金是所有直接的財務(wù)費用和教師報酬，以及其他隱性費用。利用現(xiàn)有資源（已經(jīng)開發(fā)的教材、已經(jīng)在課程中留出的時間、已經(jīng)專門用于教學(xué)的房間）可以降低成本，增加成功的可能性。

下一步是從利益相關(guān)者內(nèi)部獲得對課程的支持，有時可以從外部獲得資金或其他資源的支持。利益相關(guān)者是最直接受課程影響的人，通常包括學(xué)習(xí)者、教學(xué)人員和所需的行政管理人員。得到他們的支持和熱情對任何課程的成功都至關(guān)重要。無論是財務(wù)上還是在設(shè)施上，當(dāng)需求超出項目或?qū)W校可用資源能力時，都需要外部支持。NORIEA等［8]提供了一個尋找資源和支持的優(yōu)秀案例，他們開發(fā)了一個健康差異的課程，該課程使用了國家開發(fā)的資源，并與當(dāng)?shù)卦\所合作以提供臨床經(jīng)驗。

再下一步是設(shè)計管理方案，詳細說明實施課程的過程，應(yīng)包括每個組成部分或教學(xué)策略的人員、內(nèi)容、地點和方式。 這能夠提前預(yù)測在課程實施期間可能出現(xiàn)的障礙，并做出計劃減少障礙。NORIEA等［8]的研究給出了一個優(yōu)秀且詳實的方案示例，其中包括一個表格，詳細列出了他們課程的每個教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生作業(yè)和所采用的教學(xué)策略。

實施的最后一步是實際的課程實施。到目前為止所做的一切工作都將獲得回報。 重要的是，首先向熱心的利益相關(guān)者試行部分課程，以獲得更多支持，并確定和糾正實施中出現(xiàn)的障礙，從而提高成功概率。試點之后可以同步推行課程，并可以逐步增加新的授課點，直到全部課程實施完畢。

步驟6：評估課程。評估是確定項目的優(yōu)點、價值或重要性的過程［9]。評估通常被認為是課程開發(fā)的最后階段，但其實其應(yīng)該貫穿整個過程，并且通常是循環(huán)和交叉的。這里給出兩種主要的教育評估類型：形成性的和總結(jié)性的［10]。在項目初期或關(guān)鍵時刻進行形成性評估，以便知曉變化并提供改進機會。總結(jié)性評估是對最終實施階段中產(chǎn)生的結(jié)果進行評估。總結(jié)性評估有助于判斷課程是否成功、針對何種人群，并向利益相關(guān)者報告。在準(zhǔn)備步驟中應(yīng)盡早考慮是否進行形成性評估或總結(jié)性評估，或兩者兼而有之。從以使用為中心的評估要點［11]和研究過程［10]中提取評估的主要步驟：（1）制定明確的方案以使用評估結(jié)果；（2）確定如何衡量目標(biāo)；（3）收集數(shù)據(jù)；（4）分析數(shù)據(jù)；（5）通過應(yīng)用經(jīng)驗教訓(xùn)來使用評估結(jié)果。

盡管看似違反直覺，但評估的第一步是考慮誰將使用以及如何使用評估結(jié)果。簡單地說，從未被使用過的評估不值得付出努力。使用方案應(yīng)包括并說明傳播方案（例如，書面報告、演示文稿、討論部分）以及每個方案的具體受眾。此外，使用方案應(yīng)詳細說明根據(jù)結(jié)果可預(yù)期的行動類型。例如，報告是否可以改變、結(jié)束、擴展該項目？盡管實際使用情況發(fā)生在評估之后，但提前制定明確的使用方案有助于確保評估能夠真正地影響課程。評估的目的是改善學(xué)習(xí)過程本身，豐富學(xué)習(xí)者和教師的經(jīng)驗，最終，更熟練的醫(yī)療人員會使患者和社區(qū)受益。

下一步是確定如何衡量學(xué)習(xí)目標(biāo)。此過程通常被稱為評估，包括衡量操作方面的目標(biāo)以及確定如何收集數(shù)據(jù)?？紤]學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)者能夠解釋急性疼痛與慢性疼痛的病理生理學(xué)差異。考慮因素包括如何評定目標(biāo)，例如通過測試或其他的學(xué)習(xí)者展示形式。當(dāng)然，評估方式必須更加具體，例如測試是筆試還是使用其他形式、評定的時間、是否會重復(fù)評定以及如何界定熟練程度?；谝?guī)范的評定可以比較學(xué)生之間的表現(xiàn)，以確定相對差異?；跇?biāo)準(zhǔn)的評估會設(shè)立可接受表現(xiàn)的最低標(biāo)準(zhǔn)。

隨著規(guī)劃工作的完成，接下來的步驟是收集和分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集涉及測試、與學(xué)生和教師的訪談、績效評估以及其他方法［4，10，12]。使用定量數(shù)據(jù)時，要在所有數(shù)據(jù)收集完后進行分析。分析事后差異對評估學(xué)習(xí)者是否可能發(fā)生了變化特別有幫助。使用定性數(shù)據(jù)時，分析是隨著數(shù)據(jù)收集開始的，并且往往存在交叉，以引導(dǎo)后續(xù)數(shù)據(jù)的收集［13]。

最后一步是使用評估結(jié)果并將經(jīng)驗教訓(xùn)應(yīng)用到課程中。在使用方案的指導(dǎo)下，這一步驟包括將信息傳播給利益相關(guān)方，并利用結(jié)果改善學(xué)習(xí)效果，豐富學(xué)習(xí)經(jīng)驗。評估結(jié)果的使用和反饋對于持續(xù)改進醫(yī)學(xué)或?qū)I(yè)教育至關(guān)重要。因此，教育者經(jīng)常重復(fù)評估過程，應(yīng)用經(jīng)驗教訓(xùn)，然后再評估，不斷重復(fù)，改進課程。

3 結(jié)論

采用系統(tǒng)研究法開發(fā)和評估課程提供了一個教學(xué)和學(xué)習(xí)的設(shè)計結(jié)構(gòu)，無論以前的經(jīng)驗如何，所有全科醫(yī)學(xué)教育工作者都可以使用這個設(shè)計流程。該流程可用于開發(fā)全新的課程，以及修改現(xiàn)有課程。課程開發(fā)始于需求評估和制定課程的書面理由陳述，然后確定并優(yōu)先考慮課程中將包含哪些內(nèi)容。第3步是明確闡述課程目的并編寫便于衡量的目標(biāo)，保持目的導(dǎo)向能避免教育者添加多余的材料。第4步是通過選擇教育策略來關(guān)注如何提供課程。第5步，教育者確定在實際情況中實施課程需要哪些資源，然后實際實施課程。最后，教育工作者評估課程并使用評估結(jié)果改進課程。

我們提出的課程開發(fā)流程鼓勵全科醫(yī)學(xué)教育工作者系統(tǒng)地貫穿執(zhí)行課程開發(fā)的每一步，而不是采取臨時開發(fā)法。這樣做的話，教育者既可以成為臨床學(xué)科的專家，也能夠知道如何更好地教育學(xué)習(xí)者。如果有需求的話，結(jié)構(gòu)化的方法有助于確保已經(jīng)完成的工作可以通過論文和演示的形式進行廣泛共享。通過與廣大學(xué)術(shù)界同仁共享課程開發(fā)流程、評估結(jié)果和教育創(chuàng)新點，全科醫(yī)學(xué)教育者通?？梢韵嗷W(xué)習(xí)彼此的經(jīng)驗，進而充實整個領(lǐng)域。