李海香 熊鳳霞 李小翠

[摘要]目的 探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）新生兒中的應(yīng)用效果。方法 將2016年3月～2017年2月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院NICU收治的74例新生兒設(shè)為對照組，實施常規(guī)的PICC護理方案;將2017年3月～2018年2月的76例新生兒設(shè)為觀察組，應(yīng)用HFMEA對潛在風(fēng)險進行分析，篩選出高危流程并進行流程改進。比較兩組的穿刺口感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率、CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率和PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)。結(jié)果 觀察組的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率及CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將HFMEA應(yīng)用于加強新生兒PICC CRBSI的管理，能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，延長PICC導(dǎo)管有效使用時間，在臨床值得進一步推廣。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析;PICC;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;新生兒

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0151-04

[Abstract] Objective To improve the application effect of healthcare failure modeand effect analysis （HFMEA） in neonates with peripherally inserted central catheters （PICC）. Methods From March 2016 to February 2017， 74 neonates treated by NICU in Gaoming District People′s Hospital of Foshan City were selected as the control group， and they were given routine PICC nursing program， while 76 neonates from March 2017 to February 2018 treated were selected as the observation group， and the potential risk was analyzed by HFMEA， the high-risk process was screened out and improved. The incidence of puncture site infection and catheter-related bloodstream infection （CRBSI）， the daily incidence of CRBSI catheter and the average days of PICC catheter use were compared between the two groups. Results The incidence of puncture site infection， the incidence of CRBSI and the daily incidence of CRBSI catheter in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The average number of days used for PICC catheter in observation group was longer than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of HFMEA in strengthening the management of PICC CRBSI in neonates can effectively reduce the incidence of catheter-related infections and prolong the effective use time of PICC catheters， which is worthy of further promotion in clinic.

[Key words] Healthcare failure modeand effect analysis; Peripherally inserted central catheters; Catheter-related bloodstream infection; Neonate

隨著重癥圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒和極低體重新生兒的救治成功率得到持續(xù)的改善[1];由于新生兒抵抗力差，臟器未發(fā)育成熟，皮膚和黏膜屏障對軀體保護作用弱，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群。PICC置管是臨床常用的靜脈治療技術(shù)，可有效保護新生兒的外周血管，但也容易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI），增加了救治的難度[2]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure modeand effect analysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險管理模式，在標準化的流程下，進行量化分析、并提出解決方案，達到質(zhì)量持續(xù)改進的作用[3]。HFMEA以預(yù)防為目的，強調(diào)的是防范未然，目前已被臨床廣泛應(yīng)用于流程改造、質(zhì)量持續(xù)改進[4-6]。本研究通過構(gòu)建HFMEA管理模式，對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管新生兒開展減少發(fā)生CRBSI風(fēng)險的研究，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院NICU收治的行PICC置管的150例新生兒為研究對象。納入標準：①住院期間行PICC的新生兒;②患兒家屬知情同意本研究，并在研究前簽署同意書。排除標準：患者診斷免疫缺陷性疾病。剔除標準：研究期間因各種原因?qū)е聦?dǎo)管留置不足7 d 者。按照入科時間進行分組，其中2016年3月～2017年2月收治的74例新生兒設(shè)為對照組，其中男嬰43例，女嬰31例;胎齡196～248 d，平均（223.4±15.6）d;出生后的時間為1～12 d，中位天數(shù)8 d;出生體重890～1500 g，平均（1100.5±183.7）g。將2017年3月～2018年2月收治的76例新生兒設(shè)為觀察組，其中男嬰45例，女嬰31例;胎齡189～252 d，平均（228.1±14.9）d;出生后的時間為1～13 d，中位天數(shù)9 d;出生體重904～1451 g，平均（1107.1±185.7）g。兩組新生兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護理方案，在患兒入院后由取得PICC置管資格的護士進行PICC穿刺，在穿刺后按照臨床護理常規(guī)進行護理，導(dǎo)管敷膜每7天更換1次，如有污染、脫落或外滲需及時更換。

觀察組采用HFMEA干預(yù)方案，具體執(zhí)行方案如下。

1.2.1成立HFMEA 管理小組? 在2017年3月，由NICU護士長組織PICC專科護士、護理組長及臨床護士組成PICC置管新生兒CRBSI項目管理組，并對全員進行HFMEA相關(guān)知識及流程培訓(xùn)。經(jīng)組內(nèi)討論確定以“降低PICC置管新生兒CRBSI”為主題，應(yīng)用HFMEA分析步驟[7]，首先分析導(dǎo)致新生兒PICC發(fā)生CRBSI的易感因素，然后查找發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的策略，最后根據(jù)策略進行流程的持續(xù)改進。

1.2.2 主流程及其子流程的制定? 在本項目實施前的準備階段，全組所有成員通過“頭腦風(fēng)暴法”的討論方式，分別通過對新生兒PICC導(dǎo)管置管及維護的角度進行分析，將導(dǎo)致PICC置管新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染的因素歸為3個主流程及8個子流程，具體如下。①操作人員流程：包括操作人員手衛(wèi)生或無菌觀念的落實情況、操作熟練程度;②置管操作時流程：無菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程; ③置管后維護流程：PICC導(dǎo)管的維護、PICC留置期間的評估、藥物使用不當。

1.2.3 PICC置管新生兒CRBSI失效模式分析及流程重建? 在確立子流程的基礎(chǔ)上，運用“頭腦風(fēng)暴法”對子流程中的每一個流程進行失效模式剖析，分析潛在的失效原因和失效的影響，并結(jié)合我科的實際情況，通過集體討論后，將影響到新生兒深靜脈CRBSI的高危流程確立為以下5個方面，并對流程進行改進，如表1所示。

1.2.4 項目管理? 每月末進行階段小結(jié)，由護士長檢查項目開展情況，并組織全體成員進行階段小結(jié)，討論現(xiàn)階段進步與不足的地方，肯定項目的成效，對不足的地方繼續(xù)進行改進，并制定下一階段的計劃，以達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

1.3觀察指標

1.3.1穿刺口感染發(fā)生率? 以穿刺口為中心的2 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)或觸痛;或穿刺口滲出物經(jīng)微生物培養(yǎng)呈陽性，可同時伴發(fā)其他感染癥狀[8]。

1.3.2 CRBSI發(fā)生率? 按照《預(yù)防血管內(nèi)CRBSI指南》[9]。符合以下標準之一可確診：①半定量培養(yǎng)提示≥15cfu/導(dǎo)管段，定量培養(yǎng)提示≥102cfu/導(dǎo)管段，并伴明顯的局部和全身感染中毒癥狀;②導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周靜脈標本的菌落數(shù)高出5倍及以上;③外周靜脈血培養(yǎng)陽性結(jié)果比導(dǎo)管血培養(yǎng)提示推遲2 h及以上。

1.3.3 CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率? CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率=（CRBSI發(fā)生例數(shù)/總導(dǎo)管留置天數(shù)）×1000‰。

1.3.4其他指標? 平均導(dǎo)管使用天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生和CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果如表2所示。

3討論

3.1通過運用HFMEA分析PICC置管新生兒CRBSI的高危流程

積極降低醫(yī)療風(fēng)險，保證患者臨床護理安全是當下護理研究的重要內(nèi)容[10-11]，而通過系統(tǒng)管理方式對高危環(huán)節(jié)進行控制，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生[12]。HFMEA是早期預(yù)防高危流程誘發(fā)風(fēng)險的最有效的途徑之一，該模式要求首先建立具有良好資質(zhì)的小組，再通過發(fā)揮“頭腦風(fēng)暴”進一步確立已知或潛在的高危流程，并在分析每一高危流程的效應(yīng)和原因的基礎(chǔ)上，對高危流程按照風(fēng)險程度進行排序，從而明確優(yōu)先需要解決的問題[13]，在本研究中，通過建立PICC置管新生兒CRBSIHFMEA小組，根據(jù)HFMEA活動的流程和方法，并結(jié)合小組成員的工作經(jīng)驗及臨床現(xiàn)狀，對增高CRBSI發(fā)生率的流程及環(huán)節(jié)進行分析，最終將操作人員手衛(wèi)生或無菌觀念的落實情況、操作熟練程度，操作期間無菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程，置管后導(dǎo)管的維護、留置期間的評估、藥物使用不當納入高危流程，通過“頭腦風(fēng)暴”分析上述高危流程的原因及影響，為流程再造提供依據(jù)[14]。

3.2 HFMEA有效降低PICC置管新生兒CRBSI的發(fā)生率

HFMEA實施中注重持續(xù)質(zhì)量改進，通過持續(xù)發(fā)現(xiàn)問題、制定對策及解決問題以提升臨床質(zhì)量[15]。本研究以降低PICC置管新生兒CRBSI發(fā)生率為目標，按照HFMEA實施流程制定了一系列針對性的改革方案。手衛(wèi)生和無菌操作是置管的基本要求[16]，也是防止感染的第一道防線，因此強化對置管操作人員的培訓(xùn)，在操作前定期進行手衛(wèi)生情況抽查，強化操作人員的手衛(wèi)生意識。同時在操作前選擇空氣消毒劑對操作空間進行消毒，對穿刺口周圍進行全覆蓋和擴大消毒范圍以降低置管時外界病原菌或新生兒自身病原菌帶入感染的機會;合理選擇置入的血管，臨床研究顯示，經(jīng)下肢靜脈置管后感染的發(fā)生率明顯高于上肢靜脈[17]，因此在置管時優(yōu)先選擇上肢靜脈穿刺，且在操作時避免在同一部位反復(fù)穿刺，以降低穿刺部位靜脈炎的發(fā)生率。在導(dǎo)管維護環(huán)節(jié)，制定每日評估表，若發(fā)現(xiàn)穿刺口及周圍出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱或滲出時，需及時采集標本送檢;若患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時，首先鑒別是否由于PICC導(dǎo)管感染而誘發(fā)，在明確因?qū)Ч芏T發(fā)感染后則需及時拔出。此外，在患兒病情穩(wěn)定后評估PICC導(dǎo)管拔出時機，早期拔出可有效降低CRBSI發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，通過基于HFMEA的流程的改進，新生兒的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率和CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率的降低可延長導(dǎo)管有效使用時間，觀察組患兒平均導(dǎo)管使用天數(shù)明顯長于對照組。通過小組定期的總結(jié)和反饋，明確各階段改進的重點，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進[19-20]。

總之，HFMEA是通過團隊協(xié)作，運用一定的程序，系統(tǒng)的、前瞻性地發(fā)現(xiàn)并解決問題的一種綜合的管理方案。在本研究中，分析新生兒PICC置管和維護關(guān)鍵環(huán)節(jié)的潛在發(fā)生原因制定并完善相關(guān)流程，可大幅度降低CRBSI發(fā)生率;本研究的順利開展需團隊參與，在執(zhí)行中保證評估過程的客觀性和科學(xué)性，為流程再造提供依據(jù)。

[參考文獻]

[1]張應(yīng)績，楊傳忠，李歡，等.超早產(chǎn)兒和超低出生體重兒存活情況和住院并發(fā)癥分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 19（10）：755-760.

[2]林真珠，吳本清，劉映輝，等.透明敷料不同更換頻率對新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的影響[J].中華護理雜志，2012， 47（9）：798-800.

[3]陳建偉，陳曉琳，孫吉花，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在防范護理人員針刺傷中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（9）：1096-1099.

[4]張琳，朱曉萍，劉賢亮等.護士主導(dǎo)的急性缺血性腦卒中患者血管再通流程的優(yōu)化及效果評價[J].中華護理雜志，2017，52（4）：449-453.

[5]Giardina M，Cantone MC，Tomarchio E，et al.A review of healthcare failure mode and effects analysis （HFMEA） in Radiotherapy[J].Health Physics，2016，111（4）：317-326.

[6]邱紅， 張金鳳，劉曉蘭，等. HFMEA在預(yù)防ICU氣管插管非計劃性拔管中的應(yīng)用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2016， 23（21）：181-184.

[7]張煥軍，張春苗，郭愛華，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護理領(lǐng)域的應(yīng)用進展[J].護理研究，2016，30（18）：2183-2185.

[8]姜紅，于鳳英，于新穎，等.9例極低出生體重兒PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的觀察及護理[J].中華護理雜志，2010，45（1）：33-34.

[9]Naomi P，Grady O，Mary A，et al.Guidelines for the prevention of in travascular catheter-related infections[J]Pediatrics，2002，110（5）：l-24.

[10]李學(xué)文，國鵬，孟令伶，等.失效模式與效應(yīng)分析法在護理安全管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理， 2016， 36（12）：83-85.

[11]尤秀麗，席淑華，盧根娣，等.風(fēng)險管理在外科術(shù)后患者管道管理中的應(yīng)用[J].上海護理，2010，10（2）：92-93.

[12]Alsultan MS，Mayet AY，Khurshid F，et al.Hospital pharmacy practice in Saudi Arabia：drug monitoring and patient education in the Riyadh region[J].Saudi Pharm J，2013， 21（4）：361-370.

[13]丁瀅，宋艷，夏春香，等.醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析在普外科術(shù)后管道護理床旁交接中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報，2018， 25（2）：21-23.

[14]吳艷華，錢多.醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析在PICC導(dǎo)管維護中應(yīng)用效果的Meta分析[J].全科護理，2017，15（34）：4249-4252.

[15]潘玉芳，蘇麗萍，許永英，等.質(zhì)量改進模式在供應(yīng)室器械回收管理過程中的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（20）：166-169.

[16]唐穎嘉，潘文彥，蔡詩凝，等.ICU患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染影響因素分析及應(yīng)對措施[J].中國實用護理雜志，2017，33（32）：2526-2529.

[17]沈紅五，繆愛梅，茅志娟，等.PICC兩種置管途徑在新生兒中應(yīng)用的效果分析[J].護士進修雜志，2013，28（4）：351-353.

[18]梅思娟.運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析降低PICC脫出發(fā)生率的研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[19]馮丹，康宜琴，季麗萍.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防壓瘡的實踐[J].中國護理管理，2014，14（5）：531-533.

[20]王丹心，韓健美. HFMEA模式在護理用藥安全不良事件中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（5）：854-856.

（收稿日期：2018-11-02? 本文編輯：許俊琴）